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从肺论治顽固便秘
http://www.100md.com 2010年5月21日 《中国中医药报》 第3321期
     跟师国医大师朱良春

    顽固便秘病因复杂,中医古有“阳结”、“阴结”之分,阳结为热证、实证,阴结为寒证、虚证,可因多种疾病引起,究其病机多责之枢机不转,运传失常所致。有中气不足,推运无力或寒邪痼闭而秘;有津伤血耗,肠燥失润而秘;有胃失和降,腑气不通而秘;有湿热阻滞或食积气滞而秘;更有肝郁或木气之体,肝失疏泄条达致秘等。朱师治疗便秘,首分寒、热、虚、实、郁,精选廉验古方,或自创丸散,每收廉验之效,今选析如下,以飨同道。

    虚不胜攻理中通

    塞因塞用屡效宏

    顽固便秘时如多用泻下攻伐之剂,多见初用有效,继用无效,久用则便秘更甚。长期依赖泻药或灌肠通便的患者,病延日久,中气大伤,身体更加虚弱。吾师朱良春教授常用塞因塞用之法,即用补法治疗顽固便秘,或选仲景理中丸(汤)加味,或选局方四君子汤加味治疗脾胃虚弱、不任攻伐,气机逆乱、运化失权,脾不升清、胃不降浊之证,每收佳效。
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    笔者历年仿用多能应手,曾治黄姓妇,40岁,便秘8年,平素依赖果导、双醋芬汀或牛黄解毒片等维持,若不用药,五六日不排大便,腹部胀满,因久用泻下攻伐之剂,脾胃大伤,纳食不馨,面色萎黄,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉沉细。证属脾胃虚寒,升降失常,运传无力,又久服泻下之剂,中气大伤,肠中津液匮乏。治当温中醒脾,益胃生津。方用仲景“理中丸”加味改汤。处方:党参15克,生白术50克,干姜、炒枳实、葛根各10克,炙甘草6克,药服5剂,胀满好转,大便3日一次,纳食增加,续服5剂,腹胀消失,大便两日一行,减白术量为30克,守方又10剂,大便每日一次,诸症全除,嘱以香砂六君丸善后,追访两年无复发。

    《侣山堂类辨》谓此方(指理中丸)大生津液,乃从方注渴欲饮水者加术悟出。临床体会此方不但治中焦虚寒、气不化津、运传失常为合拍,且证见中气颓废、腹胀不食便闭(如肝硬化腹水误治重症)用之,亦可挽其中气,救其津液,使腹胀便闭消失,但必须重视舌脉无阳明燥化之象。理中丸(汤)乃仲景平调脾胃之方,盖阴阳错乱失衡,中气败坏,当用人参益胃,以干姜之辛温,鼓舞参术之健运,行甘草之迂缓,奠定中土,恢复机能,益胃醒脾,而又鼓舞中气。方中加枳实乃取“枳术丸”之意,重用白术滋脾液、健脾运,伍枳实既能补中行滞,又有降中寓升之妙,使健脾助运之功大增。加葛根升阳生津与枳实升降相因,更助清升浊降。此方药简效宏,剂量的灵活变通,寓于其中。此乃补中求通,塞因塞用之一也。
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    体肥便秘痰浊因

    皂角牵牛疗效神

    肥人便秘多属痰证,滋润攻伐,清泻外导均不对证。此证多见便秘不爽,欲便难解,甚至时有后重及腹胀心烦、坐卧不安之象,当属中医之“痰秘”、“风秘”之说,多因饮食不节,嗜食油腻或静多动少,体内积湿生痰,痰阻气机,或湿痰化热,湿热胶结,遏阻腑气,亦有脾胃气虚,运化失常,痰浊内生遏阻腑气。盖痰为阴邪,攻伐滋补愈益其疾,故治不对证,便秘久延不已。朱师治疗此证,取《金匮》 “皂荚丸”合危亦林“皂角丸”之意,自拟“皂角牵牛丸”。取炙皂荚子、炒枳壳、砂仁、广木香、牵牛子、莱菔子等份为末,炼蜜为丸,每丸约重3克,早晚饭前枣汤或米饮送吞一丸,每治肥人风秘、痰秘、气秘,取效甚速,久用无副作用,减其量或据大便增减药量,治疗老年形体丰腴者便秘疗效亦佳。

    皂荚子润燥通便,祛风消肿,逐秽涤垢,治大便燥结。李时珍谓其“治风热大肠虚秘、瘰疬、肿毒、疮癣”,又云“能通大肠阳明燥金,乃辛以润之之义”,李东垣谓能“和血润肠”。皂荚、皂荚子均含皂甙,虽均有刺激燥悍之性,但入丸量微少,服后反有调中健脾之功,牵牛少用亦有调中健脾之妙。笔者历年治疗小儿疳疾均选用此两药配伍,疗效理想。皂荚合牵牛子能刮垢、能涤瑕、能促助分泌、能融释秽浊痰黏。用枣汤或米饮送服,乃取“十枣汤”之意,在峻悍药中寓润沃缓和之法。方中用砂仁平调脾胃,乃取仲景“大半夏汤”之意,盖太阴湿土,得阳始运,阳明燥土得阴方安,砂仁得白蜜,两扼其要,可润阳明之燥,可降太阴之逆。方中加木香以行三焦之滞气,助砂仁通脾肾之元气,痰郁可开也。且有“善治痰者,不治痰而治气”之意。此方峻药轻投,缓缓斡旋,故治痰秘、风秘或老年性便秘无副作用,笔者历年使用疗效满意。
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    木气之体多便秘

    平肝和胃多效验

    木气之体多见儿童,小儿稚阴稚阳“肝常有余,脾常不足”,临床多见肝强脾胃弱,肝木气旺,木旺侮土,升降逆乱,运传失常,糟粕不能顺降而滞于肠道,加之饮食不节,喂养无方,脾胃更伤,土虚木贼,遂渐成郁秘,长期便秘。戴元礼云:“郁者,当升者不升,当降者不降,当传化者不得传化,此为传化失常,六郁之病见矣。”如木气条达,肝能正常疏泄,脾升胃降,则糟粕顺降不滞,大便畅通也。故朱师常以平肝和胃之法治疗小儿便秘屡收满意疗效。笔者仿朱师之法,自拟“平肝和胃散”。处方:生大黄10克,生甘草30克,茯苓60克,陈皮30克,制半夏10克,麦冬100克,共研粉为8岁小儿一月量,每次服3~5克,一日两次,随年龄和大便燥溏增减,蜜水调服。

    此方取仲景“大黄甘草汤”、“麦门冬汤”,局方“二陈汤”合方之意。方中微用大黄、半夏意在和胃降逆,微量大黄合甘草,甘苦化阴,调中健胃,缓缓斡旋,微微导利。二陈为平调脾胃、除痰安中之方,李土材云:“半夏之辛,利二便而去湿,陈皮之辛,通三焦而理气。”重用麦冬之意,乃因麦冬不但沃燥增液,且能荣枯起朽,以滋培肺脏阴精生化之源。方中微用苦寒,恐益其燥,不投泄泻,恐损其液,不用重坠,恐耗其气。吾历年使用此方治疗小儿各种便秘(包括习惯性便秘,巨结肠症、肠梗阻等),尤其是儿疳便秘,均收廉验之效。小儿疳积症,多由脾虚食滞,肝火气郁,积久而成。古分五疳,但均须补脾、消积、平肝、开郁为主。临床实践证明儿疳症多有便秘,前贤有“壮人无积,虚则有之”之说,可见小儿疳积便秘的治疗亦应本“便秘为虚之标,虚为秘之本”之旨,勿过于攻伐清泻,以损生生之气。
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    笔者选析朱师从虚、寒、痰、郁等论治顽固便秘的廉验特色,颇有体会的是,治顽固便秘必须注重整体观念,重视“舒肺达肝”之法,盖肺气宣降,肝气才能条达,则胃肠运传正常。肺失宣降,枢机不转,则气机升降失常,无气推运,致糟粕滞留肠道,即生便秘。百病生于气,又以气郁为多,气郁诸病,又以肝郁不达者为多,肝郁不达又以肺气不畅者为常见,欲开肺气,必须补肺,欲达肝气,必先舒肺,补肺才能制肝,舒肺才能达肝,故首案用塞因塞用之补法,重用参术以补肺气,尾案重用麦冬以补肺阴而制肝。药贵轻灵,轻可去实,治病要寻其机窍,特别是舒展肺肝气机,用药尤宜轻灵。所谓肺主治节在于气机之升降出入,肺肾吸纳相召,脾肺升降相因,肝肺左升右降此其一也;肺主治节在于营运血液,肺气变生血液,气为血帅,肺为之敷布血液此其二也;肺主宣降,其治节在于通调水道此其三也。肺为水之上源,主气而布散津液,倘肺气宣降失常,津液失于敷布,肠腑乏于濡润,即便燥成秘,故有下病治上、腑病治脏之说。叶天士精通开肺气、通大肠之法,常用紫菀、杏仁、瓜蒌、枇杷叶等药。《宋人医方三种》载蔡元长苦大肠秘,医不能通,用紫菀研末(即一味紫菀散)服之,须臾遂通。元长大惊,问其说,曰大肠,肺之传送也。此补肺制肝、舒肺达肝之理,充分体现了中医治病的整体观念。(邱志济)D4, 百拇医药