封闭负压技术治疗各种术后伤口裂开(2)
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1.2治疗方法:先清创,包括去除伤口内坏死组织、清理血肿和积液、刮除老化肉芽、开放窦道以及冲洗、消毒等,通常可在换药室完成。然后应用封闭负压治疗:使用自主研制的VAC套装敷料,先将海绵敷料裁剪成创面形状,然后在负压引流管的创口端剪数个侧孔后插入敷料中,连同敷料一起移至创面,再用透明封闭贴膜将其密封粘贴于创缘。引流管的另一端连接引流瓶和负压调节装置,最后接入中心负压。采用-120mmHg～-150mmHg负压持续吸引的方式,间隔2～3天换药。换药时先进行必要的清创、消毒,再使用负压敷料。当创面深在或有窦道形成时,可将海绵敷料或引流管插入创口内,换药时根据愈合情况逐渐退出。对本组中6例伴有深部组织感染的患者,同时给予抗生素溶液滴注冲洗。换药时 另取一根滴注管埋置在感染灶附近,一并用贴膜封闭,给予负压治疗。治疗结束的标准为创面闭合或创面愈合条件较好,可以采用缝合或皮瓣转移、皮片移植等手段闭合,或者因出现严重不良反应需要终止治疗。患者在治疗期间如需暂时离开病房,可夹闭引流管后脱离吸引装置,待回到病房后消毒管口再次连接。
2结果
本组伤口采用负压治疗的时间为6天～37天,换药次数为2次～13次。临床观察发现:封闭负压治疗后伤口快速清洁,肉芽组织增生显著,窦道可部分或完全闭合,创口变浅或缩窄,创面愈合时间较常规换药方法缩短。其中10例经负压治疗10天～37天后直接愈合,其余7例愈合条件明显改善,4例清创缝合,2例采用局部皮瓣转移,1例采用皮片移植修复,创面均一期愈合。治疗期间除2例出现创缘皮肤过敏,经暂停负压治疗后症状消失外,其余患者未出现过敏、剧烈疼痛、大出血或创面干燥坏死等不良反应。所有患者获随访2～12个月,伤口均无感染、破溃或再次裂开。
3典型病例
3.1 病例1:女,58岁,因右臀部淋巴瘤切除术后65天伤口不愈收住我科。查体见右臀部纵行S形术后切口瘢痕,长约35cm。切口上段可见约4.1cm×8.0cm创面,有较多坏死组织及分泌物,深及肌层。创面外下方可见窦道形成,窦口直径约0.8cm,深约6cm,与创面深部相通,有黄褐色污秽渗液流出(图1A)。入院后在局麻下清创,去除创面内坏死组织及分泌物,清理窦道,伤口冲洗、消毒,给予封闭负压治疗,引流管置于创口内窦道下方(图 1B)。治疗14天后创面清洁,肉芽组织新鲜,伤口缩小,窦道闭合(图 1C)。行清创缝合闭合伤口。术后3个月复查,伤口愈合良好,无感染、破溃或再次裂开(图 1D)。
3.2 病例2:男,51岁,以恶性胸腺瘤术后伤口不愈47天收住我科。查体见胸部正中纵行术后切口瘢痕,长约19cm。在切口上、下段分别有1.5cm×2.1cm和0.5cm×3.2cm伤口裂开,创缘红肿,创面深及胸骨表面,伤口内有较多黄褐色渗液(图 2A)。入院后行伤口清创、局部冲洗,给予封闭负压治疗。间隔2天～3天换药,治疗17天后两个伤口均自行愈合(图 2B)。
4讨论
4.1 术后伤口裂开多存在局部愈合条件不佳,如感染、水肿、积液、皮肤张力过大、血循环差或组织营养不良等。治疗中如能有效控制或消除上述因素,则创面修复条件改善,伤口趋于愈合;否则就可能迁延不愈,形成慢性创面。湿敷换药虽然有效,但是治疗作用较为单一,主要以清洁创面为主。目前虽然已有多种局部外用的抗感染、促进创面修复的药物或化腐生肌的中成药,但是换药时间往往较长,治疗效果有时不理想。
4.2 在本组治疗过程中,我们发现采用封闭负压治疗伤口裂开较以往的湿敷换药方法有明显优势:引流通畅,创面清洁,肉芽组织生长快,创口缩小显著。部分小或浅在的创面可以快速、直接愈合;一些伴有深部感染或组织愈合能力差的创面经过负压治疗后感染得到有效控制,肉芽组织快速生长使窦道变浅或创口缩小,降低了手术难度,提高了手术成功率,缩短了治疗时间。其机理除了持续引流维持创面清洁、减轻感染[3]外,还可能与下列因素有关:负压的微结构应力(micromechanical forces)促进修复细胞增殖[4],改善微循环[5],促进血管新生[6],减轻组织间隙水肿从而促进淋巴循环和营养交换[7],及时清除代谢产物、调节基质金属蛋白酶的含量[8-9]等。
4.3 在治疗过程中有2例患者出现创缘贴膜部位皮肤红疹,伴有瘙痒,考虑由贴膜引起的皮肤过敏,暂停负压治疗,去除敷料后未做特殊处理,1-2天后症状消失。其中一例患者采用清创缝合闭合创口,另一例调整贴膜位置后继续行负压治疗7天,创面愈合。其余患者未出现过敏、剧烈疼痛、大出血、创面干性坏死等不良反应。虽然治疗期间患者的日常活动受到较大限制,通常只能携带引流管在床旁活动,但多数患者(14/17)认为负压治疗较常规换药次数少,痛苦小,更容易耐受。
4.4 总结应用封闭负压治疗的经验如下:①治疗前应对伤口进行较为彻底的清创,包括去除坏死组织和感染灶、开放窦道、冲洗引流等;②使用负压敷料时可将海绵或引流管探入到创口内或窦道中,既便于彻底引流,又利于缩小窦道;③可利用封闭性贴膜将两侧创缘向中心牵拉,起到减张的作用;④对于感染严重或有骨髓炎风险等的创口,可在应用封闭负压的同时给予抗生素溶液滴注冲洗,达到一举两得的效果;⑤我们根据实验研究结果使用-120mmHg～-150mmHg负压,发现该负压有助于减轻组织水肿、促进伤口缩小及刺激修复细胞增殖[2],更深入的机制还有待进一步研究。
4.5 总之,封闭负压技术简便、无创,适用于多种术后裂开创面,能显著促进伤口清洁、肉芽组织生长和创面缩小,缩短治疗时间,减轻患者痛苦,是一种值得推广的治疗方法。
[参考文献]
[1]Suliburk JW,Ware DN,Balogh Z,et al. Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma[J].J Trauma,2003,55(6):1155-1160.
[2]陈绍宗,李金清,李跃军. 封闭负压引流技术减少爆炸伤创面坏死及促进愈合的实验研究[J].中华创伤杂志,2007,23(7):542-545.
[3]吕仁荣,霍然,韩立会,等. 游离植皮结合负压封闭引流技术治疗难治性褥疮创面[J].中国美容医学,2009,18(7):901-903.
[4]Saxena V,Hwang CW,Huang S,et al. Vacuum-assisted closure:microdeformations of wounds and cell proliferation [J]. Plast Reconstr Surg,2004,114(5):1086-1096 ......
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