Q-开关1 064nm激光治疗黄褐斑临床疗效的定量评价(2)
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参见附件(1881KB，3页)。
1.2.2 治疗方法:治疗前清洁面部，签订知情同意书，每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，同时进行VISIA图像分析系统检测。VISIA皮肤检测系统对每名患者检测自动生成绝对分值(Absolute Scores) 项作为分析标准。绝对分值代表了出现在选定区域的皮肤特征(色斑) 检测值的面积和强度，用于跟踪观察色斑的改善情况。首次治疗根据患者年龄、肤色、色斑情况及照射时皮损处的反应设置激光参数。治疗时治疗头与皮肤间距4～5cm平行均匀照射，呈90°垂直于皮肤表面，一般均匀照射3～4遍，激光治疗选择波长1064nm，6mm光斑，10Hz频率治疗，治疗剂量原则上根据患者皮肤的治疗反应来判定，以皮肤治疗后微红为度，能量密度一般2.5～3.5 J/cm2，如患者皮肤反应较差，可改用8mm光斑PTP模式能量治疗。术后即可清洗面部，适当冰敷20～30min，1周治疗1次，总疗程为10次。在治疗期间，禁止使用其他祛斑美白化妆品，但可使用保湿修护防晒产品，避免日光暴晒。复诊时详细询问前一次治疗后的疗效及副反应，并据此对能量、重叠度及扫描次数等进行调整，原则是在避免较明显副作用的情况下尽可能接近治疗最大能量。
1.2.3 皮肤色斑变化率：通过VISIA数字皮肤分析系统，每次激光治疗前和治疗后 (主要观察色素减退的后续效应)对面部皮肤进行检测。选定面部皮肤的测试区域，以VISIA皮肤检测系统自动生成绝对分值作为对照。绝对分值代表出现在选定区域的皮肤特征检测的面积和强度。检测指标包括色斑的定量分析、直观图像比较。皮肤的色斑变化率以取色斑的绝对分值项在治疗前后的变化作为分析标准来衡量，即变化率=(每次治疗前测试值-对照值)/对照值×100%。对照值即患者初次治疗前所测色斑绝对分值，测试值即患者每一次治疗后4周所测色斑绝对分值。改善百分比为对照值与测试值差的绝对值除以对照值的百分比。
1.2.4 疗效判定标准[2]：基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消失；显效：肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；好转：肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。总有效率以基本治愈加显效计。
1.2.5 统计学方法：采用χ2 检验及方差分析，统计分析使用SPSS13.0软件。
2结果
2.1 黄褐斑色斑数值变化：每次治疗前后，色斑绝对数值均有显著性下降，色斑相对分值显著下降，相对比率变化率提高，治疗前后比较具有非常显著性意义(P<0.01)(见表1)。
2.2临床疗效：基本治愈28例(38.9%)，显效34例(47.2%), 好转10例(13.9%)，无效0，总有效率为86.1%。
2.3 皮肤改善变化率：不同患者治疗前、后测得不同时间的色斑变化(见图1)。治疗后1周变化不明显，从第2周开始色斑下降，到第4～6周色斑明显下降，第8～10周趋于稳定，临床可见相对应的色斑变化(图2～3)。
2.4 不良反应：一般患者治疗后出现轻度到中度红斑，冷敷0.5～2h后逐渐消退，2例患者因为皮肤敏感，治疗后发生风团反应并出现少量红色丘疹，经冷敷和对症处理后消退，无1例出现遗留瘢痕和继发感染。
3讨论
黄褐斑是一种发生在面部的难治性色素障碍性皮肤病, 由于发病原因、发病机理尚未明确，使得传统治疗方式疗效不能令人满意。激光治疗黄褐斑为全新的方式，其原理为：受激光照射病变部位的黑素颗粒选择性吸收能量后，迅速膨胀、破裂、形成小碎片，继而被体内的吞噬细胞吞噬后排出体外[3]。激光治疗黄褐斑存在争议，随着治疗参数的改进，激光治疗黄褐斑的效果逐渐开始肯定[4]，特别是最新的点阵激光的出现可能为黄褐斑治疗提供了新手段[5-6]。不同学者应用不同波长Q-开关激光针对黄褐斑进行探索性的治疗并发现有一定的疗效，但同时也出现不同程度的色素加深或者色素减退，个别病例色素恢复时间很长[7-8]。因此，有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论—亚细胞选择性光热解作用[9]，在能量选择上只针对色素胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，而尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，同时色素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。
Medlite C8 激光仪属于最新一代的Q开关激光，其能量以“平帽式”输出，保证光斑范围内能量的均匀，可以最大限度地减少激光治疗过程中对皮肤的刺激和热损伤以及色素沉着等并发症。以往美容激光治疗仪输出光的形状为锥形，有能量尖峰，所以治疗过程中容易引发炎症后色素沉着(PIH)，数月才能消退[10-11]。我们用1064nm波长，6mm光斑,能量密度2.5～3.5J/cm2治疗黄褐斑，经过10次治疗，取得满意效果，无色素沉着、瘢痕等并发症，且肤质得到明显改善，皮肤变得更光滑细腻，毛孔变小(数据未显示)。尽管黄褐斑的复发问题还不能完全满意解决，但激光治疗为黄褐斑色素的消退、淡化提供了一个有效、安全的手段。
既往对人体皮肤的研究工作主要集中研究对象分为两大类：活体皮肤样本和二维静态皮肤图像，前者需要从人体身上采集活体皮肤样本进行试验，而利用皮肤图像进行分析则无需活体样本，也非常方便，对人体皮肤损害小，因此，在这方面的研究越来越多[12-13]。VISIA数字皮肤分析仪运用多重光谱影像科技，通过1 200万像素的摄像头，白光、紫外光和横截面偏振光三次三个角度成像，从不同侧面为皮肤提供精确的定量的分析依据：白光成像皮肤表面可见斑点、毛孔及细纹；紫外光成像真皮色斑；偏振光通过对血红蛋白的成像展示分析皮肤的血管情况、肤色均匀度。本研究主要检测色斑指标[12]，通过对激光治疗前、后面部斑点的定量分析、图像直观比较,激光进行多方面、直观和量化的功效评价。我们的研究发现Medlite C8 激光仪治疗后患者色斑绝对数值从114.2±16.3降低为71.1±18.4，两者有显著差异性(P<0.01)；相对分值和相对比率治疗前后亦有显著性差异(P<0.01)。应用Medlite C8 Q-开关激光治疗黄褐斑在治疗早期(1～2周)疗效不是很明显，但继续治疗(4周)后疗效明显增加，患者的满意度和治疗信心明显提高，同时我们配合VISIA数字皮肤测试仪动态分析色斑的减退情况，这样不仅仅从总有效率上单纯说明治疗效果，同时可以提供相对色素数值，一方面可以为治疗操作者提供改进操作参数和方法的理论数据，同时也为患者提供直接的数据分析和疗效评价，可以避免很多医疗纠纷和提高患者的依从性。
总之，Medlite C8 Q-开关激光治疗黄褐斑安全、有效 ......
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