上臂内侧皮瓣血管的解剖学研究(2)
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1.3 观察内容：①真皮下血管网的吻合情况；②浅筋膜层内血管的吻合情况及吻合支的数量、吻合血管的走行、分布等解剖学数据，分区进行比较；③按分区观察皮动脉穿出深筋膜的位置；
2 结果
2.1臂内侧皮瓣真皮下血管网(图1)：去除皮肤后发现有吻合丰富、密集的真皮下血管网，位于真皮和浅筋膜之间，血管网水平走行，为一单层血管网，血管口径均匀。该血管网网眼呈多边形，密度较大，分布均匀。
2.2 浅筋膜层内血管的吻合情况(图2～5)：通过解剖发现上臂内侧皮瓣血供丰富，脂肪层内及深筋膜表面血管网吻合丰富，每侧上肢自深筋膜浅层平面发出的皮动脉8～9支，血管发出后分别发出横支、升支和降支，与相邻皮动脉血管的升支与降支在深筋膜表面及脂肪层中形成纵向的弓状或网状吻合，吻合支丰富(图2)。分区进行观察，数出直径在0.3mm以上血管吻合支的数量见表1，可以看出2、5、8区血管吻合支最为丰富，其对应位置为上臂内侧肌间隔间隙，其次是3、6、9区，为臂内侧皮瓣的偏后侧部分，血管吻合多为弓状(图3)，1、4、7区血管吻合多呈网状，为臂内侧皮瓣的偏前侧部分，除纵行吻合支外，还见较多横行走向血管，与臂外侧皮瓣区相吻合(图4)。在众多吻合支中可观察到每侧肢体均有2～5支明显的贯串上臂全长的吻合支，多位于上臂内侧的中轴位置及偏后部。在深筋膜浅层至真皮下血管网之间有丰富的交通支相连(图5)。
2.3 臂内侧皮瓣深筋膜浅层穿支的穿出位置(图6、7)：每侧上臂内侧发出皮动脉数量约(8.4±2.99)条，在10例成人上肢标本中共发出皮支84条，穿出点位置分布见图7，可以看出皮动脉穿出点集中在2、5、8区，即臂内侧肌间隔区域，宽度约4cm的范围，2区上部两穿出点较恒定，其余穿出点多位于5区和8区。肱动脉在上臂近端发出皮动脉的位置比较恒定，距2区上端(1.64±1.22cm)，穿出深筋膜后向远端走行，与臂中上部发出的皮动脉分支相吻合。在臂内侧的中上部即第2、5区之间通常有一较大皮动脉出现，来自尺侧上副动脉或直接发自肱动脉，距腋窝横皱襞距离约(6.45±0.68cm)。最远的较大分支发出位置较固定，直接来自肱动脉，距肘横纹(3.47±1.50cm)，发出多个吻合支与来自尺侧上副动脉的皮动脉相吻合。
3 讨论
自20世纪70年代以来，国内外对上臂内侧皮瓣解剖及临床应用做了大量研究，临床应用广泛。上臂内侧扩张皮瓣从深筋膜浅层分离皮瓣，手术操作简单，无需解剖知名血管，对供区损伤小，经过扩张后，可供切取的皮瓣面积大，皮瓣厚度更适合于面颈部、鼻部的修复，临床极具应用前景。对于上臂内侧皮瓣的血管解剖，前人已经做了不少研究[5-6]，但从深筋膜浅层平面对穿出皮动脉进行解剖分析，对其层面以上的血管吻合支在臂内侧的分布规律的探讨报导不多。
3.1 臂内侧皮瓣血管的吻合和分布：通过解剖发现，自内侧肌间隔发出的皮动脉在穿出深筋膜后分别发出横支、升支和降支与邻近皮动脉相吻合，在深筋膜浅层、皮下脂肪层内形成明显纵行走向的血管网，各层吻合支均较丰富，呈网状或弓状吻合，并可见多个贯串上臂全长的纵行吻合支，形成介于随意型血供和轴型血供的中间过渡形式的链型血供[7]。上臂内侧皮瓣各层吻合支均较丰富，形成足以供养上臂内侧皮肤血供的强大的血管吻合网，加上皮神经、浅静脉周围形成的链式吻合血管网在皮瓣中有加强血供的作用，上臂内侧皮瓣的血供更加轴型化。因此沿上臂内侧纵轴方向设计皮瓣血供是可靠的，切取时长宽比例可明显超出随意型皮瓣。
从肌间隔穿出的皮动脉之间是相互呈纵向吻合的，即上臂内侧的皮肤除本身供血动脉外，还有来自邻近动脉的血供，血管吻合支丰富，血液可逆向和横向流动，即使断开一侧动脉，也不会影响该区的血运。故上臂内侧皮肤各血管间吻合支丰富，为双向供血区，因此无论以近端为蒂还是远端为蒂切取皮瓣均是安全的，临床可根据需要进行选用。
在研究中可以看出上臂内侧肌间隔部位血管吻合支最多，吻合网最为丰富，其次为臂内侧的偏后侧部分，血管吻合多为弓状，臂内侧的偏前侧部分血管吻合多呈网状。除纵行吻合支外，还见较多横行走向血管，与臂外侧区域相吻合。在众多吻合支中可观察到每侧肢体均有2～5支明显的贯串上臂全长的吻合支，多位于上臂内侧的中轴位置及偏后部。因此臂内侧的中轴位置及偏后侧部分纵行血供最为丰富，在皮瓣设计时应以内侧肌间隔为中心，如需扩大切取皮瓣，向后扩展延伸较向前扩展可靠。
3.2 皮动脉穿出位置与皮瓣设计：上臂内侧肱动脉在2区上端发出两并行皮动脉，位置较恒定，距2区上端(1.64±1.22)cm，但管径不大，穿出深筋膜后向远端走行，当以近端为蒂制作皮瓣时，为保证皮瓣血供，扩张器剥离范围应距腋窝横皱襞至少3cm。最远的较大分支发出位置较固定，直接来自肱动脉，距肘横纹(3.47±1.50)cm，发出多个吻合支与来自肱动脉、尺侧上副动脉发出的近端皮动脉相吻合。除此之外，还有来自尺侧返动脉的血供，当以远端为蒂时，和来自肱动脉、尺侧下副动脉或尺侧上副动脉的皮动脉共同构成皮瓣的血供来源。为保证皮瓣血供，以远端为蒂制作皮瓣时应注意保护最远的一个较大分支，扩张器剥离腔隙应距肘横纹距离至少5cm。在近端和远端皮动脉之间有其他皮动脉穿出，以5区、8区最多，发出分支和两侧穿出血管相吻合，当制作皮瓣时，这些血管发出的吻合支在皮瓣血运传递中起重要作用。
通过10例上肢的观察，营养上臂内侧的皮动脉穿出位置多位于2、5、8区，即上臂内侧肌间隙宽度在4cm的范围。临床设计皮瓣时应尽量将皮瓣的蒂部放在有较大穿支血管的部位,使组织瓣得到较多的血液和较高的压力灌注，蒂部的宽度只要能将明显的纵向血供丛包含在内即可,因此应将皮瓣蒂部设计在以内侧肌间隔为轴心的区域，宽度在4cm左右。
综上所述，上臂内侧皮瓣血供介于轴型皮瓣与任意型皮瓣之间，切取时长宽比例超过任意型皮瓣。皮瓣为双向供血，无论以近端为蒂还是远端为蒂切取皮瓣均是安全的。以内侧肌间隔为轴线，沿深筋膜浅层设计顺行或逆行皮瓣血供可靠，切取皮瓣安全，如需扩大切取皮瓣，向后扩展延伸较向前扩展可靠。皮瓣制作时皮瓣蒂部尽可能置于肌间隔，蒂宽约4cm。以近端为蒂时，扩张器剥离腔隙近端距腋窝横皱襞应大于3cm，远端为蒂时，扩张器剥离腔隙远端距肘横纹应大于5cm。
[参考文献]
[1]李养群,李森恺,唐勇,等.上臂内侧扩张皮瓣修复颜面部缺损[J].中华烧伤杂志,2003,4(19):223-225.
[2]钱利,赵柏程,皮立.上臂内侧扩张皮瓣修复面部瘢痕挛缩[J].中国现代手术学杂志,2009,4(13):303-304.
[3]周传德,杨喆,李养群.上臂内侧远位蒂扩张皮瓣治疗头面部瘢痕[J].中国美容医学,2010,4(19):475-477.
[4]于 丽,王佳琦,王袆蓉.扩张后的上臂内侧逆行皮瓣在面部瘢痕挛缩合并鼻缺损修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2007,5(18):340-342 ......
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