微创结膜入路下睑袋整复术效果观察
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睑袋整复术是美容外科中最常见的手术之一， 结膜入路下睑袋整复术是近年来常用于矫正年轻人下睑袋的术式，因其切口位于结膜，术后皮肤无瘢痕，恢复时间短而受到患者的钟爱[1]，笔者施行微创结膜入路下睑袋整复术45例，收到满意效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组45例，女性42例，男性3例，年龄18～46岁，平均年龄23岁。均为先天性或年龄性下睑袋。
1.2 手术方法
1.2.1 手术适应证：适用于年轻、没有皮肤和眼轮匝肌松弛的下睑袋患者，或虽有轻度皮肤松弛，但不希望皮肤留下痕迹的患者，特别是40岁左右的男性患者[1]。
1.2.2 术前检查：嘱患者坐位、仰卧位不同体位静态观察眶内脂肪膨出程度。然后术者用拇指轻压患者眼球，观察动态下内、中、外三组眶内脂肪膨出程度的变化，为评估术中去除脂肪的量做参考。
1.2.3 麻醉：先用倍诺喜0.4%液(通用名：盐酸奥布卡因滴眼液，日本参天制药株式会社生产)行结膜囊表面麻醉后，用2%利多卡因5ml加1∶1 000肾上腺素5滴的混合液lml在下穹窿结膜下浸润麻醉。
1.2.4 手术步骤：翻转下睑，暴露下睑结膜面，距睑板缘2～3 mm处中段切开结膜约8～10mm，用小弯钳分离切缘结膜后放入特制眼睑拉钩，向下牵拉暴露并剪开眶隔膜，轻压眼球，使中央的眶脂肪充分释放，用蚊式钳夹住眶脂肪蒂部，用手术刀片紧贴于蚊式钳剔除脂肪球，脂蒂烧灼止血。将眼睑拉钩向鼻侧或颞侧牵拉，在切除的中央眶脂肪的内侧或外侧即可找到内侧眶脂肪或外侧眶脂肪，同法处理。注意内侧眶隔脂肪团一般会有较明显小血管，用3-0丝线结扎止血更确实可靠。切口毋需缝合。术后下睑适度加压包扎24h，结膜囊用抗生素眼药水滴眼，口服抗生素3天。
1.3 结果：45例中有4例下睑手术区域出现轻度淤血，但局部平坦，无局限性硬结，结膜无水肿，患者无不适；3例出现球结膜下出血，无结膜水肿。下睑淤血和球结膜下出血一般1周内基本吸收。25例获得较长期随访者的结膜切口闭合良好，睑袋消除，下睑缘位置正常，术后效果满意。典型病例治疗情况如图1、2。
2 讨论
2.1 无论男女，睑袋的出现总是令人容光暗淡，精神不振，凸显衰老憔悴之感，为了消除显得早衰或恢复年轻的容貌，许多患者希望去除睑袋，以期恢复青春光彩，因而睑袋整复术成为美容外科中最常见的手术之一。睑袋整复术的方法有经皮肤入路下睑袋整复术(外入路)及经结膜入路下睑袋整复术(内入路)两大类。传统的结膜入路下睑袋整复术切口大，并发症多。而微创小切口经结膜入路睑袋整复术以其下睑皮肤无切口，完全避免了下睑瘢痕、退缩、外翻等并发症；结膜切口小，无须分离眼轮匝肌，路径近，组织损伤小，出血少，肿胀轻；切口无须缝合，操作步骤简化，手术时间缩短。术后恢复快，无须拆线，减少痛苦，受到医患双方的青睐[1-4]。
2.2 经结膜入路下睑袋整复术的适应证，一般认为最佳适应证是无明显皮肤松弛的原发性(单纯性)睑袋，即只有下睑脂肪组织膨出而下睑皮肤弹性尚好的中青年患者；对伴有轻、中度皮肤松弛，年龄较大者，特别是40岁左右的男性患者，不希望手术留有痕迹者也可做为相对适应证；对外路手术后残留脂肪袋者也可用此术式修复；对老年人不希望皮肤留下而顾虑皮肤瘢痕者，且皮肤松弛不严重的患者也可试用，应术前向患者解释清楚[1，3-4]。刘晓燕[5]等认为除极度松弛伴有皮肤弹性较差者采用皮肤切口入路外，均应选择结膜入路。临床观察发现，眶内脂肪去除后松弛的皮肤将有一定程度的自行同缩，局部外观平坦的过程。有学者认为这种变化可能的原因是解除了眶隔脂肪对皮肤的压力[3]，但其真正的机理有待进一步探究。本术式不能去除多余的松弛皮肤及肥厚的眼轮匝肌，如果睑袋伴有明显的皮肤松弛或眼轮匝肌肥厚者，则应选择经皮肤入路下睑袋整复术。
2.3 睑袋整复术眶隔脂肪的处理是一个至关重要的环节，无论去脂的方法如何，去脂量的多少始终是一个难题。所谓适度去除一般都是术者凭经验而定，难以有客观标准。个体差异，局部情况都是影响因素。李欢诚[6]等切开结膜后，用lml注射器接5号长针头紧贴眼眶下壁进针，分别向中、内、外三组眶隔脂肪方向各注射麻醉液lml。认为该方法能迅速、准确地找到中，内、外三组眶隔脂肪，比较准确地估计去脂量，并提出去除眶内脂肪总体的原则是：内侧尽量多去，中间突出多少去多少，外侧适当少去。
[参考文献]
[1]于浩,张海明,冯越蹇,等. 微创结膜人路下睑袋整复术探讨[J].中国美容医学,2008,17(4):498-500.
[2]黄星,黄玲华.不同类型的睑袋整复术[J].中国美容医学,2006,15(4):412-413.
[3]李新庆,夏元,谭英.小切口下睑结膜入路睑袋整复术[J].现代医药卫生,2007,23(19):2879.
[4]王桂龙 ......
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