封闭式负压引流技术在软组织损伤治疗中的应用及护理体会
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参见附件。
伤口引流是骨科中的重要治疗方法之一，伤口引流是否彻底、有效，常常对疾病的治愈起着决定性的作用。1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创[1]负压封闭引流技术(vacum sealing drainage，VSD)，用于四肢软组织创面的治疗，它能够彻底去除死腔、创面的分泌物或坏死组织，促进愈合，能减少换药次数及创伤后并发症，并具有病程短、创面修复快、功能影响小，住院时间短、费用低，疗效好等优点，是一种理想的治疗方法，尤其适用于各类传统外科方法无效的难愈型伤口及不能立即施行确定性外科创面关闭的伤口[2]。我科2010年3月～2011年9月共收治创伤后四肢皮肤软组织缺损51例，评价封闭式负压引流技术治疗创伤后四肢皮肤软组织缺损中的疗效及护理体会。
1 对象和方法
1.2 方法：对照组给予抗生素及常规换药治疗后植皮或创面缝合，治疗组在给予抗生素及常规换药的基础上加用封闭式负压吸引后经植皮术或创面缝合术，比较两组在皮肤坏死、骨髓炎的发生及住院时间方面的差异。
2 结果及分析
对照组中除16例住院35天左右出院外，其中6例出现皮肤坏死，2例引发骨髓炎等并发症，予二次手术后住院时间长达60～90天出院。治疗组27例患者中，26例在5～7天引流后，创面缩小，肉芽新鲜，经植皮或Ⅱ期缝合后切口均为Ⅰ期愈合出院。其中1例因20cm×15cm前臂脱套伤合并糖尿病、高血压的85岁老年女性患者，且健侧上肢静脉条件不良，术后常规使用抗生素的前提下持续负压引流至9天后，分次行游离皮片及带蒂皮瓣移植修复，皮瓣均存活，修复良好后出院。
3 VSD的护理体会
3.1术前护理
3.1.1 心理护理：剧烈的疼痛，担心预后、家庭琐事等复杂心理患者表现为情绪低落、急躁、易怒，应及时有针对性地与患者及家属沟通，耐心细致地向其介绍VSD治疗的方法、优点，必要时遵医嘱给予止痛剂，缓解疼痛。
3.1.2 用物准备：应在患者回病房前常规铺麻醉床、备好中心吸引装置，防止医用泡沫敷料或引流管内血液凝固而堵塞。
3.2 术后护理
3.2.1体位护理：患肢抬高20°～30°，高于心脏水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循环减轻患肢肿胀，同时确保引流管出口处于低位。
3.2.2 引流管的护理：①将负压引流管连接到负压引流瓶上，确保负压吸引的压力持续恒定在-125～-450mmHg，若压力过小，吸引力不足，不能达到充分引流的目的；而压力过大，则易引起泡沫敷料与创面贴附过紧，空隙缩小或无空隙，达不到虹吸作用，影响渗出物引流及肉芽组织的正常生长；②做好管道标识：经常挤捏引流管，保持引流通畅，防止管道扭曲、压迫、堵塞、滑脱，防止引流液逆流。如遇血凝块、引流物堵塞管道，可遵医嘱用生理盐水或双氧水逆行冲洗；③观察并记录引流液的性质、颜色、量，引流液呈淡红或暗红均属正常，若引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，说明坏死组织和污物在被引流中，无需特殊处理，可给患者做出解释；④每天倾倒引流瓶，严格执行无菌操作，预防医源性感染。
3.2.3 敷料的观察：VSD创面可以保持有效引流5～7天，不需每天换药。透明薄膜与创面周围皮肤严密紧贴，泡沫敷料皱缩瘪陷。如瘪陷的泡沫敷料恢复原状，薄膜下出现气体或渗出物积聚，则提示负压失效。此时可加大负压，仍无效需通知医生更换泡沫敷料。若发现有大量新鲜血液，立即停止负压吸引，马上通知医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，必要时压迫敷料止血处理。
3.2.4 疼痛的护理：术后视情况应用止痛药，缓解患者疼痛。疼痛的刺激对患者的睡眠影响较大，可短时间应用镇静药物，保证患者的休息和睡眠。如感到剧烈疼痛，可适当降低负压值，待患者能耐受时，逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止。
3.2.5 健康宣教：①饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，利于创面组织的修复和再生，补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质；②患者肢体的功能锻炼，以主动活动、按摩和理疗为主。防止患肢长时间制动造成的关节僵硬、肌肉萎缩等；③加强对患者活动时保护引流管措施的指导，勿牵拉、受压并始终保持低位，必要时通知护士协助钳夹后再活动。
3.3.异常情况的观察处理
3.3.1发现有新鲜血液被吸出时，应马上通知值班医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。
3.3.2 VSD敷料干结变硬：由于密封不严，漏气所造成的VSD材料脱醇变硬，也可能是因为创面渗液被引流干净。若48h内变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水或双氧水，浸泡VSD敷料使其重新变软。可通过贴近材料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，这时需要重新用S&N半透明膜密闭漏气处。若48h后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不影响VSD的最终效果。
3.3.3 VSD敷料堵塞、鼓起：常见原因为引流管堵塞，有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，从而截断了VSD敷料的负压源，甚至使敷料鼓起。此时，可逆行缓慢注入生理盐水或双氧水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要可反复操作，甚至更换VSD敷料。除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引机损坏所致负压压力不够、中心负压装置损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被患者压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。
4 结论
负压引流的目的是以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退，减少液体对周围组织的损害为目的，减少合并感染的可能性，有利于伤口的愈合。VSD的高分子聚合材料一聚乙醇制成的医用泡沫敷料无免疫活性，耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，对机体无任何副作用，能与创面充分接触又不受体位限制。创面用半透膜覆盖，干燥，无渗出，可以连续使用7～15天[3]，避免换药的痛苦、换药次数和护理困难。负压可以促进感染创面细菌清除[4]，同时不利于细菌的生长[5]。封闭式负压引流可明显促进表皮细胞生长因子(EGF)表达[6]，从而在一定程度上促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长，微循环得到改善，提高了创面的血流量，提高撕脱皮肤的成活比例[7]。目前VSD作为一种高效引流系统，在高负压下引流彻底，使被引流区内的渗液、脓液和坏死组织能被及时引出体外，使引流区内达“零聚积”[8]；医用泡沫材料包裹引流管，保证了引流管的通畅，由此保证了引流效果；能够显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效的预防了手术野积液；大幅度减少了抗生素的应用，有效防止了院内交叉感染的发生[9]，缩短了住院时间；减少了医务人员的工作量，减轻患者痛苦，已广泛在临床中应用及不断完善。
[参考文献]
[1]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(3)：488-492.
[2]Tse JK ......
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