从肝脾肾论治非酒精性脂肪性肝病概述(1)
【摘要】 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。目前西医对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，而且疗效不理想，有明显的毒副作用，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，有广阔的应用和开发前景。
【关键词】 脂肪性肝病；非酒精性；综述
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。
关于NAFLD的治疗已成为全球医学研究的热点。目前西医对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，而且疗效不理想，有明显的毒副作用，许多降脂药可能驱使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能[ 1 ]。近年来临床及研究表明，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，中医药以其独特的理论、良好的疗效在NAFLD治疗中独树一帜，有其优势，有广阔的应用和开发前景。
1 中医辨证分型
不同患者、不同病因及不同病理阶段有着不同的证候特点，故临床上分型较多。陈小舜[ 2 ]认为脂肪肝是由于食滞肠道、生湿成痰、痰滞互结、气机不畅，日久气滞血瘀、痰瘀滞互结，或久病体虚、精血亏损或肝郁日久化热，耗伤肝阴致肝阴不足，将其分为痰瘀互结型和肝阴不足夹瘀型，分别采用化痰消积祛瘀和养肝阴、清虚热、活血散瘀治疗。朱耀群[ 3 ]将本病分为肝郁气滞、痰湿内阻、痰瘀阻络三型，经分型治疗后，前两型有效率为100%，痰瘀阻络型为75%。程翔[ 4 ]归纳为肝郁脾虚，湿热蕴结，肝肾阴虚，痰瘀内结四型。裴道夫等[ 5 ]认为脂肪肝主要由于肝失疏泄，脾失健运，痰阻血瘀所致，将脂肪肝分为：肝郁脾虚型，血瘀痰阻型，肝肾阴虚型三型。总之，不同的医家有不同的分法，但都未离开郁、痰、瘀和肝、脾、肾失调这一病理实质，只是对主次症的不同重点把握。
2 脂肪肝治疗
2.1 从肝论治
祖国医学认为，肝主疏泄、条畅气机、性喜条达。肝主疏泄是肝脏主要功能，是指肝脏具有舒展、畅达、宣散、升发、疏通、排泄之功能，与人体气机调畅关系极为密切，是气机升发活跃的保证，肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅，升降适度，出入有节，清气才得以上升，浊气才得以下降，水谷精微才输布全身，糟粕才能下传于大肠排出体外。若一有怫郁，肝失条达，疏泄失宜，则气机郁滞或紊乱，升降无度，出入失节，当升不升，当降不降，当化不化，清者不升，浊者不降，顺者反逆，流者反滞，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。肝调则尽其疏泄气机之用，协调肝脏气化，调控气血津液，以除浊脂转运紊乱之虞。临床在脂肪肝的治疗中，采用疏肝理气解郁法每获良效。
杨少军等[ 6 ]用疏肝化脂胶囊(柴胡、山慈菇、泽泻、山楂、丹参、土鳖虫、黄芩、法半夏、决明子)治疗脂肪肝200例，与口服血脂康胶囊治疗80例比较，总有效率分别为94%、75%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。付江[ 7 ]将48例脂肪肝患者按单盲法分为治疗组36例，服用疏肝化痰汤(木香、郁金、柴胡、龙胆草等)，对照组12例，服用复方丹参片加绞股蓝总苷片。结果：连用9周后，治疗组临床总有效率为88.88%，对照组为58.33%，两组经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。李华甫[ 8 ]采用疏肝解郁法治疗脂肪肝，方用柴胡疏肝散加减，治疗组85例，临床治愈45例，显效28例，有效10例，无效2例。总有效率97.6%。对照组用东宝肝泰治疗37例，临床治愈13例，显效6例，有效11例，无效7例。总有效率81.1%。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵文霞[ 9 ]认为现代中医药抗脂肪肝的临床及实验研究报道已显示出一定的优势，其中化痰祛浊、疏肝健脾的方药抗脂肪肝效果尤为显著。在实验研究中，运用化痰祛浊方、疏肝健脾方以及东宝肝泰干预脂肪肝模型大鼠，结果显示，各组大鼠与模型组相比肝指数、血清肝功能及肝匀浆FFA，TG均有不同程度的降低，差异有显著性(P<0.01)，且以上指标的降低程度以疏肝健脾组最为明显；各组大鼠肝细胞脂肪变程度与模型组比较差异均有显著统计学意義(P<0.01)，其中疏肝健脾组最轻，化痰祛浊组次之，东宝组又次之。
2.2 从脾论治
脾主运化，为气血生化之源，津液输布之枢纽，脾气充足则散精之职充沛，津液运化正常，膏脂四布入内溢外发挥濡养作用。若因饮食所伤，脾失健运则散精之职无能，水谷精微不归正化，水津输化失常，膏脂转运输布不利，滞留营中而形成脂肪肝，健脾在脂肪肝的治疗中尤为重要，脾健则尽其分清泌浊之职，化精微为气血，化水湿为津液，以绝浊脂代谢再生之源。
刘雅玲[ 1 0 ]采用化湿消脂汤(泽泻、茵陈、白芍、葛根各15g，白术、山楂、柴胡各10g，丹参20g)加减，治疗脂肪肝36例，连续服用2个月，观察疗效，治愈7例，显效12例，有效13例，无效4例，总有效率88.3%。赵颖等[ 1 1 ]运用自拟健脾消积汤(白术15g、茯苓15g，泽泻20g，山楂30g，枳壳15g，厚朴12g，姜半夏9g，石菖蒲6g，白芍药10g，丹参15g)每日1剂，煎汤，分早晚2次服用。对照组口服血脂康。连续治疗12周。结果：治疗组32例，痊愈7例，显效13例，有效6例，无效或恶化6例。有效率为81.25%；对照组20例，痊愈3例，显效7例，有效4例，无效或恶化6例。有效率为70.00%。经Tidit检验，治疗组与对照组比较(P<0.05)。汤志顺[ 1 2 ]采用自拟健脾降脂方(丹参30g，白术10g，茵陈、柴胡15g，海藻、法半夏各8g)治疗56例脂肪性肝病患者，显效13例，有效32例，无效11例，总有效率80.4%。李峥[ 1 3 ]将90例脂肪肝患者随机分为两组，治疗组62例采用健脾祛湿方法，方用参苓白术散加减治疗，对照组28例采用凯西莱片治疗。结果：治疗组总有效率为90.32%，对照组总有效率67.86%，治疗组疗效明显优于对照组(p<0.05)。 (赵金婷)
【关键词】 脂肪性肝病；非酒精性；综述
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。
关于NAFLD的治疗已成为全球医学研究的热点。目前西医对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，而且疗效不理想，有明显的毒副作用，许多降脂药可能驱使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能[ 1 ]。近年来临床及研究表明，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，中医药以其独特的理论、良好的疗效在NAFLD治疗中独树一帜，有其优势，有广阔的应用和开发前景。
1 中医辨证分型
不同患者、不同病因及不同病理阶段有着不同的证候特点，故临床上分型较多。陈小舜[ 2 ]认为脂肪肝是由于食滞肠道、生湿成痰、痰滞互结、气机不畅，日久气滞血瘀、痰瘀滞互结，或久病体虚、精血亏损或肝郁日久化热，耗伤肝阴致肝阴不足，将其分为痰瘀互结型和肝阴不足夹瘀型，分别采用化痰消积祛瘀和养肝阴、清虚热、活血散瘀治疗。朱耀群[ 3 ]将本病分为肝郁气滞、痰湿内阻、痰瘀阻络三型，经分型治疗后，前两型有效率为100%，痰瘀阻络型为75%。程翔[ 4 ]归纳为肝郁脾虚，湿热蕴结，肝肾阴虚，痰瘀内结四型。裴道夫等[ 5 ]认为脂肪肝主要由于肝失疏泄，脾失健运，痰阻血瘀所致，将脂肪肝分为：肝郁脾虚型，血瘀痰阻型，肝肾阴虚型三型。总之，不同的医家有不同的分法，但都未离开郁、痰、瘀和肝、脾、肾失调这一病理实质，只是对主次症的不同重点把握。
2 脂肪肝治疗
2.1 从肝论治
祖国医学认为，肝主疏泄、条畅气机、性喜条达。肝主疏泄是肝脏主要功能，是指肝脏具有舒展、畅达、宣散、升发、疏通、排泄之功能，与人体气机调畅关系极为密切，是气机升发活跃的保证，肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅，升降适度，出入有节，清气才得以上升，浊气才得以下降，水谷精微才输布全身，糟粕才能下传于大肠排出体外。若一有怫郁，肝失条达，疏泄失宜，则气机郁滞或紊乱，升降无度，出入失节，当升不升，当降不降，当化不化，清者不升，浊者不降，顺者反逆，流者反滞，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。肝调则尽其疏泄气机之用，协调肝脏气化，调控气血津液，以除浊脂转运紊乱之虞。临床在脂肪肝的治疗中，采用疏肝理气解郁法每获良效。
杨少军等[ 6 ]用疏肝化脂胶囊(柴胡、山慈菇、泽泻、山楂、丹参、土鳖虫、黄芩、法半夏、决明子)治疗脂肪肝200例，与口服血脂康胶囊治疗80例比较，总有效率分别为94%、75%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。付江[ 7 ]将48例脂肪肝患者按单盲法分为治疗组36例，服用疏肝化痰汤(木香、郁金、柴胡、龙胆草等)，对照组12例，服用复方丹参片加绞股蓝总苷片。结果：连用9周后，治疗组临床总有效率为88.88%，对照组为58.33%，两组经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。李华甫[ 8 ]采用疏肝解郁法治疗脂肪肝，方用柴胡疏肝散加减，治疗组85例，临床治愈45例，显效28例，有效10例，无效2例。总有效率97.6%。对照组用东宝肝泰治疗37例，临床治愈13例，显效6例，有效11例，无效7例。总有效率81.1%。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵文霞[ 9 ]认为现代中医药抗脂肪肝的临床及实验研究报道已显示出一定的优势，其中化痰祛浊、疏肝健脾的方药抗脂肪肝效果尤为显著。在实验研究中，运用化痰祛浊方、疏肝健脾方以及东宝肝泰干预脂肪肝模型大鼠，结果显示，各组大鼠与模型组相比肝指数、血清肝功能及肝匀浆FFA，TG均有不同程度的降低，差异有显著性(P<0.01)，且以上指标的降低程度以疏肝健脾组最为明显；各组大鼠肝细胞脂肪变程度与模型组比较差异均有显著统计学意義(P<0.01)，其中疏肝健脾组最轻，化痰祛浊组次之，东宝组又次之。
2.2 从脾论治
脾主运化，为气血生化之源，津液输布之枢纽，脾气充足则散精之职充沛，津液运化正常，膏脂四布入内溢外发挥濡养作用。若因饮食所伤，脾失健运则散精之职无能，水谷精微不归正化，水津输化失常，膏脂转运输布不利，滞留营中而形成脂肪肝，健脾在脂肪肝的治疗中尤为重要，脾健则尽其分清泌浊之职，化精微为气血，化水湿为津液，以绝浊脂代谢再生之源。
刘雅玲[ 1 0 ]采用化湿消脂汤(泽泻、茵陈、白芍、葛根各15g，白术、山楂、柴胡各10g，丹参20g)加减，治疗脂肪肝36例，连续服用2个月，观察疗效，治愈7例，显效12例，有效13例，无效4例，总有效率88.3%。赵颖等[ 1 1 ]运用自拟健脾消积汤(白术15g、茯苓15g，泽泻20g，山楂30g，枳壳15g，厚朴12g，姜半夏9g，石菖蒲6g，白芍药10g，丹参15g)每日1剂，煎汤，分早晚2次服用。对照组口服血脂康。连续治疗12周。结果：治疗组32例，痊愈7例，显效13例，有效6例，无效或恶化6例。有效率为81.25%；对照组20例，痊愈3例，显效7例，有效4例，无效或恶化6例。有效率为70.00%。经Tidit检验，治疗组与对照组比较(P<0.05)。汤志顺[ 1 2 ]采用自拟健脾降脂方(丹参30g，白术10g，茵陈、柴胡15g，海藻、法半夏各8g)治疗56例脂肪性肝病患者，显效13例，有效32例，无效11例，总有效率80.4%。李峥[ 1 3 ]将90例脂肪肝患者随机分为两组，治疗组62例采用健脾祛湿方法，方用参苓白术散加减治疗，对照组28例采用凯西莱片治疗。结果：治疗组总有效率为90.32%，对照组总有效率67.86%，治疗组疗效明显优于对照组(p<0.05)。 (赵金婷)