子宫内膜癌的变迁与治疗的策略
子宫内膜癌是危害妇女健康的主要肿瘤之一，既往治疗采用以手术治疗为主，放疗与手术相结合，以化疗为辅的治疗模式。近年来国内外资料显示，人乳头瘤病毒(HIPV)感染增多，宫颈癌发病趋于年轻化，在构成比例中，乳癌明显增加，因此，治疗宫颈癌的策略必须适应其病变特点的变迁，采取个性化、人性化的治疗方式，形成一种“以手术治疗为主，强调化疗，尽量保留功能”的全新治疗模式，现就其新特点及治疗模式，概述如下。
1 宫颈癌的年轻化趋势
宫颈癌的年轻化趋势已引起世界妇科肿瘤学界的关注，为了与常见的宫颈癌区别，现将发病年龄小于35岁的宫颈癌的发生率在20世纪50年代9%，由80年代的1.4%上升至2002年的12.1%。复旦大学附属肿瘤医院年轻宫颈癌由1991年的1.2%上升至2001年的10.8%。四川省肿瘤医院在2000年高达17.5%，由此可见，宫颈癌的年轻化趋势势在必然，其发生原因可能与性行为的改变，性传播疾病和服用避孕药有关。初次性交的年龄越小，患宫颈癌和宫颈肉瘤(CIN)的相对危险性越大，拥有多个性伴侣较1个性伴侣的发病危险更高。性传播疾病中，生殖道淋病和HPV感染与年轻妇女CIN和宫颈癌的发生呈平行关系，且16及18型HPV的感染与宫颈癌的关系最为密切，口服避孕药时间较长的年轻妇女，患宫颈癌的危险性增加。
, 百拇医药
年轻宫颈癌患者表现为与传统宫颈癌不同的特点:
1.1 腺癌的构成比例增加，复旦大学附属肿瘤医院1991年的年轻宫颈癌占所有年轻癌的8%，2003年增至25%。
1.2 年轻人宫颈癌的发生率与死亡比增加，大多数年青宫颈腺癌患者对化疗不敏感，术后易复发，其生存率与其他癌症相比低，愈合差。
1.3 宫颈腺癌的临床症状隐蔽，有时普遍妇科检查不易发现，巴氏涂片检查常为阴性，容易造成误诊和漏诊，失去早期诊断和治疗的机会。
1.4 还有较大一部分患者，由于对宫颈癌的重视，往往在没有排除恶变的情况下，积极采用微波激光等对宫颈表面进行治疗，使这一部分患者在短期内“症状消失”病程更为隐蔽，也使原局限于宫颈癌部位的早期病灶，因受到物理因素的激惹，使病变进一步浸润扩散，发展为浸润型或中晚期类型，使得后续治疗更为棘手。
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2 提高化疗在宫颈癌治疗中的地位
传统宫颈癌的治疗方法主要是手术和放疗，对早期宫颈癌治疗可取得较好疗效，但对于肿瘤巨大的IB2期和中晚期宫颈癌疗效不理想。随着化疗药物的更新和化疗方案的改进，更为避免放射治疗对卵巢功能的损害，目前对于病变14 cm的IB期肿瘤和中晚期宫颈癌患者，多采取化疗，包括术前化疗，术后化疗和巩固化疗等，以联合药物化疗为主。
2.1 术前化疗
近年来许多术前化疗的研究结果表明，与单纯手术比较，新辅助化疗手术能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移率，降低宫旁浸润及脉管癌栓的比例，并能提高患者的5年生存率，术前加用化疗或放疗，其原因为化疗缩小了肿瘤体积，使部分不能手术的患者获得了手术机会，化疗还可降低肿瘤活性，防止手术造成的源性播散，消除微转移灶。化疗的途径有V化疗和动脉化疗，V化疗较常用，但对于宫颈癌在盆腔供血未破坏之前采用动脉灌注化疗，可使药物直接进入肿瘤的血供动脉，减少了药物与血浆蛋白的结合，提高肿瘤局部药物浓度还，可通过A造影观察肿瘤的体积与血供情况，有利于手术的进行。因此，有条件的单位纷纷开展广泛A绘药后，再行子宫动脉超选，予栓塞治疗，均取得较好的疗效，累计患者已述数千例，取得了较好的治疗效果。目前，新辅助化疗的方案很多，疗效各异，有效率为50%-80%，多采用以DDP为基础的联合方案。
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2.2 术后化疗
对于术后有高危因素的宫颈癌患者，如盆腔淋巴结转移,脉管癌栓，低分化或切缘宫颈旁阴性者可配合放疗同时进行。如单纯行放疗，只能控制局部病灶和局部肿瘤复发率，对于全身和远处转移病灶和局部肿瘤复发病灶无效。目前有关高危宫颈癌患者术后放效、化疗的研究很多，临床试检的结果也不一致，但理论上讲，放疗和化疗分别作用于不同的C周期，可起互补作用，使肿瘤C同步于放疗的敏感期，抑制肿瘤C对放射损伤的修复，达到既控制局部复发，又控制远处病灶的作用。已有研究表明术后放疗加化疗的疗效并不比单独化疗好，患者的复发率及生存情况差异无统计学意义。因此认为，对于复发高危患者，术后化疗既可缩短治疗时间和减少治疗费用，并减少效疗引起的不良反应，术后化疗方案与术前所用的基本相同，除较常用的PVB等方案外。中山医科大学肿瘤中心将治疗癌常用的TP方案应用于宫颈癌的治疗，也取得了较好效果。
3 强调保留正常生理功能
, 百拇医药 对于年轻宫颈癌患者，可通过术前化疗或放化疗使局部病灶缩小，有利于保留卵巢和保留子宫的手术获得成功，从而维持患者的内分泌功能甚至生育功能。
3.1 保留卵巢
宫颈癌卵巢转移的概率很低，国内外文献报道不超过0.2%~0.4%。年轻的宫颈癌患者在手术时，可考虑保留双侧卵巢。能否保留卵巢，复旦大学附属肿瘤医院主要考虑以下几点:①年龄小于40岁，且月经周期正常;
②周防妇产科联盟，临床分期居IA-I1A,术前可能补充放疗者;
③肿瘤位于宫颈，无盆腔内转移;
④肿瘤直径小于4 cm;
⑤卵巢外观异常;
⑥无乳腺癌病史，无卵巢癌家族史。
, 百拇医药
对于保留的双侧卵巢，可行卵巢移植手术，将卵巢移到腹壁下，或行卵巢悬吊术，将卵巢悬吊于双侧结肠旁沟附近，远离盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢的损害。卵巢结肠侧沟移位、具有手术操作简单、无需血管吻合及并发症少等特点。
宫颈癌患者卵巢转移的概率较高，因内外文献报道约12%~28%。因此对于宫颈腺癌患者，应切除双侧卵巢。但对一些年轻患者并非一绝对不能保留卵巢。保留的卵巢也并非定会发生转移，应综合考虑疾病分期、肿瘤体积、分化程度及患者的愿望等因素，进行个性化治疗，不宜一概而论。
3.2 保留生育功能
根治性宫颈癌切除术的提出，使得迫切要求保留生育功能的年轻宫颈癌患者看到曙光，这是近10年来兴起的一种治疗宫颈癌的新手术方式。其最大优点是治疗宫颈癌的同时可保留患者的生育功能。由于宫颈癌发病的年轻化趋势，该手术越来越受到临床医师及患者的关注，并被视为21世纪宫颈癌手术治疗的发展标志。但是，此手术在给年轻患者带来福音的同时也存在较大的隐患。
, 百拇医药
首先，该手术技术要求高，必须在充分掌握腹腔镜手术技巧及宫颈癌根治术的操作后，才能有选择地进行，如手术操作不熟练，则可能损伤周围正常脏器。
其次，必须严格掌握手术适应证，目前尚无统一的手术指征，主要参考ROY等提出的手术适应证，包括:①患者有保留生育功能的强烈要求;
②临床上无生育功能受损的依据;
③FIGO分期为IA2-IB1期;
④病灶直径小于2 cm;
⑤阴道镜检查时宫颈癌局限，无宫颈内壁上方的浸润;
⑥病理类型为磷癌或腺癌;
⑦行腹腔镜淋巴结活检后，无淋巴结受侵的证据。
, 百拇医药
第三，切除宫颈范围需恰当，切除过少，不能达到根治宫颈癌的目的，切除过度，将使所保留的子宫功能受到损害，不能满足妊娠的要求，使保留生育功能的初衷无法实现。
第四，国外文献报道，术后并发症有宫颈狭窄、术后复发、妊娠后早产和自然流产发生率高等。因此，在没有充分证据证明可行此类手术的条件下，不应盲目推崇和扩大，应严格掌握手术指征，做到具体患者具体对待。
迄今为止，国外已行此类手术约300余例，术后1年内妊娠为37%~61%，国内也有此方面的尝试。北京协和医院妇产科已有报道，复旦大学附属肿瘤医院也成功施行了此类手术。但是在开腹情况下，对盆腹腔进行彻底探查，并行盆腔淋巴结清除术，确定转阴后，再行宫颈广泛切除术。
总之，由于宫颈癌自身发病特点的变迁，要求临床医师应根据疾病的变化，采用更合理、而具有人性化的治疗方式，即采取个体化治疗原则。, 百拇医药(林伟华 张 晶)
1 宫颈癌的年轻化趋势
宫颈癌的年轻化趋势已引起世界妇科肿瘤学界的关注，为了与常见的宫颈癌区别，现将发病年龄小于35岁的宫颈癌的发生率在20世纪50年代9%，由80年代的1.4%上升至2002年的12.1%。复旦大学附属肿瘤医院年轻宫颈癌由1991年的1.2%上升至2001年的10.8%。四川省肿瘤医院在2000年高达17.5%，由此可见，宫颈癌的年轻化趋势势在必然，其发生原因可能与性行为的改变，性传播疾病和服用避孕药有关。初次性交的年龄越小，患宫颈癌和宫颈肉瘤(CIN)的相对危险性越大，拥有多个性伴侣较1个性伴侣的发病危险更高。性传播疾病中，生殖道淋病和HPV感染与年轻妇女CIN和宫颈癌的发生呈平行关系，且16及18型HPV的感染与宫颈癌的关系最为密切，口服避孕药时间较长的年轻妇女，患宫颈癌的危险性增加。
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年轻宫颈癌患者表现为与传统宫颈癌不同的特点:
1.1 腺癌的构成比例增加，复旦大学附属肿瘤医院1991年的年轻宫颈癌占所有年轻癌的8%，2003年增至25%。
1.2 年轻人宫颈癌的发生率与死亡比增加，大多数年青宫颈腺癌患者对化疗不敏感，术后易复发，其生存率与其他癌症相比低，愈合差。
1.3 宫颈腺癌的临床症状隐蔽，有时普遍妇科检查不易发现，巴氏涂片检查常为阴性，容易造成误诊和漏诊，失去早期诊断和治疗的机会。
1.4 还有较大一部分患者，由于对宫颈癌的重视，往往在没有排除恶变的情况下，积极采用微波激光等对宫颈表面进行治疗，使这一部分患者在短期内“症状消失”病程更为隐蔽，也使原局限于宫颈癌部位的早期病灶，因受到物理因素的激惹，使病变进一步浸润扩散，发展为浸润型或中晚期类型，使得后续治疗更为棘手。
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2 提高化疗在宫颈癌治疗中的地位
传统宫颈癌的治疗方法主要是手术和放疗，对早期宫颈癌治疗可取得较好疗效，但对于肿瘤巨大的IB2期和中晚期宫颈癌疗效不理想。随着化疗药物的更新和化疗方案的改进，更为避免放射治疗对卵巢功能的损害，目前对于病变14 cm的IB期肿瘤和中晚期宫颈癌患者，多采取化疗，包括术前化疗，术后化疗和巩固化疗等，以联合药物化疗为主。
2.1 术前化疗
近年来许多术前化疗的研究结果表明，与单纯手术比较，新辅助化疗手术能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移率，降低宫旁浸润及脉管癌栓的比例，并能提高患者的5年生存率，术前加用化疗或放疗，其原因为化疗缩小了肿瘤体积，使部分不能手术的患者获得了手术机会，化疗还可降低肿瘤活性，防止手术造成的源性播散，消除微转移灶。化疗的途径有V化疗和动脉化疗，V化疗较常用，但对于宫颈癌在盆腔供血未破坏之前采用动脉灌注化疗，可使药物直接进入肿瘤的血供动脉，减少了药物与血浆蛋白的结合，提高肿瘤局部药物浓度还，可通过A造影观察肿瘤的体积与血供情况，有利于手术的进行。因此，有条件的单位纷纷开展广泛A绘药后，再行子宫动脉超选，予栓塞治疗，均取得较好的疗效，累计患者已述数千例，取得了较好的治疗效果。目前，新辅助化疗的方案很多，疗效各异，有效率为50%-80%，多采用以DDP为基础的联合方案。
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2.2 术后化疗
对于术后有高危因素的宫颈癌患者，如盆腔淋巴结转移,脉管癌栓，低分化或切缘宫颈旁阴性者可配合放疗同时进行。如单纯行放疗，只能控制局部病灶和局部肿瘤复发率，对于全身和远处转移病灶和局部肿瘤复发病灶无效。目前有关高危宫颈癌患者术后放效、化疗的研究很多，临床试检的结果也不一致，但理论上讲，放疗和化疗分别作用于不同的C周期，可起互补作用，使肿瘤C同步于放疗的敏感期，抑制肿瘤C对放射损伤的修复，达到既控制局部复发，又控制远处病灶的作用。已有研究表明术后放疗加化疗的疗效并不比单独化疗好，患者的复发率及生存情况差异无统计学意义。因此认为，对于复发高危患者，术后化疗既可缩短治疗时间和减少治疗费用，并减少效疗引起的不良反应，术后化疗方案与术前所用的基本相同，除较常用的PVB等方案外。中山医科大学肿瘤中心将治疗癌常用的TP方案应用于宫颈癌的治疗，也取得了较好效果。
3 强调保留正常生理功能
, 百拇医药 对于年轻宫颈癌患者，可通过术前化疗或放化疗使局部病灶缩小，有利于保留卵巢和保留子宫的手术获得成功，从而维持患者的内分泌功能甚至生育功能。
3.1 保留卵巢
宫颈癌卵巢转移的概率很低，国内外文献报道不超过0.2%~0.4%。年轻的宫颈癌患者在手术时，可考虑保留双侧卵巢。能否保留卵巢，复旦大学附属肿瘤医院主要考虑以下几点:①年龄小于40岁，且月经周期正常;
②周防妇产科联盟，临床分期居IA-I1A,术前可能补充放疗者;
③肿瘤位于宫颈，无盆腔内转移;
④肿瘤直径小于4 cm;
⑤卵巢外观异常;
⑥无乳腺癌病史，无卵巢癌家族史。
, 百拇医药
对于保留的双侧卵巢，可行卵巢移植手术，将卵巢移到腹壁下，或行卵巢悬吊术，将卵巢悬吊于双侧结肠旁沟附近，远离盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢的损害。卵巢结肠侧沟移位、具有手术操作简单、无需血管吻合及并发症少等特点。
宫颈癌患者卵巢转移的概率较高，因内外文献报道约12%~28%。因此对于宫颈腺癌患者，应切除双侧卵巢。但对一些年轻患者并非一绝对不能保留卵巢。保留的卵巢也并非定会发生转移，应综合考虑疾病分期、肿瘤体积、分化程度及患者的愿望等因素，进行个性化治疗，不宜一概而论。
3.2 保留生育功能
根治性宫颈癌切除术的提出，使得迫切要求保留生育功能的年轻宫颈癌患者看到曙光，这是近10年来兴起的一种治疗宫颈癌的新手术方式。其最大优点是治疗宫颈癌的同时可保留患者的生育功能。由于宫颈癌发病的年轻化趋势，该手术越来越受到临床医师及患者的关注，并被视为21世纪宫颈癌手术治疗的发展标志。但是，此手术在给年轻患者带来福音的同时也存在较大的隐患。
, 百拇医药
首先，该手术技术要求高，必须在充分掌握腹腔镜手术技巧及宫颈癌根治术的操作后，才能有选择地进行，如手术操作不熟练，则可能损伤周围正常脏器。
其次，必须严格掌握手术适应证，目前尚无统一的手术指征，主要参考ROY等提出的手术适应证，包括:①患者有保留生育功能的强烈要求;
②临床上无生育功能受损的依据;
③FIGO分期为IA2-IB1期;
④病灶直径小于2 cm;
⑤阴道镜检查时宫颈癌局限，无宫颈内壁上方的浸润;
⑥病理类型为磷癌或腺癌;
⑦行腹腔镜淋巴结活检后，无淋巴结受侵的证据。
, 百拇医药
第三，切除宫颈范围需恰当，切除过少，不能达到根治宫颈癌的目的，切除过度，将使所保留的子宫功能受到损害，不能满足妊娠的要求，使保留生育功能的初衷无法实现。
第四，国外文献报道，术后并发症有宫颈狭窄、术后复发、妊娠后早产和自然流产发生率高等。因此，在没有充分证据证明可行此类手术的条件下，不应盲目推崇和扩大，应严格掌握手术指征，做到具体患者具体对待。
迄今为止，国外已行此类手术约300余例，术后1年内妊娠为37%~61%，国内也有此方面的尝试。北京协和医院妇产科已有报道，复旦大学附属肿瘤医院也成功施行了此类手术。但是在开腹情况下，对盆腹腔进行彻底探查，并行盆腔淋巴结清除术，确定转阴后，再行宫颈广泛切除术。
总之，由于宫颈癌自身发病特点的变迁，要求临床医师应根据疾病的变化，采用更合理、而具有人性化的治疗方式，即采取个体化治疗原则。, 百拇医药(林伟华 张 晶)