腹腔镜在急腹症治疗中的应用
【摘要】 目的 探讨应用腹腔镜技术治疗急腹症的可行性及安全性。方法 对本院急诊收治55例急性弥漫性腹膜炎患者行腹腔镜探查(腹腔镜组)并同时实施各种治疗。腹腔镜组手术技巧包括:安全建立气腹，探查轻柔仔细，灵活运用镜下切割、缝扎各技术，冲洗、彻底引流。结果 手术所见胃、十二指肠溃疡急性穿孔10例、急性坏疽性或穿孔性胆囊炎10例、急性重症胰腺炎4例、急性阑尾炎穿孔6例、外伤性肝脾破裂出血2例、腹腔脓肿3例、急性粘连性肠梗阻2例、输卵管异位妊娠破裂出血10例，左输卵管囊肿破裂出血2例，卵巢囊肿扭转6例。全组成功完成手术，手术时间20~120 min，平均75 min，1例中转剖腹，无大出血。术后并发症:切口感染2例，无再出血，无肠瘘；术后无需止痛治疗。结论 腹腔镜手术可对全腹进行实时直观探查，处理不同部位病变比剖腹更灵活有效；手术创伤小，恢复快，下床、进食早，缩短住院时间，并发症少；掌握手术技巧有利于提高腹腔镜手术成功率。
【关键词】腹腔镜；急腹症；治疗
腹腔镜用于诊断起源于1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim发展始于1987年的胆囊切除术后，从此，腹腔镜在外科的各个领域得到广泛发展，能够治疗的疾病也越来越多，经过十几年的发展，在腹部外科方面，包括胰十二指肠切除在内的各种腹部手术都可以通过腹腔镜手术完成。本院自1993年9月完成第一例腹腔镜胆囊切除术，到目前为止手术例数500多例。2年来，已改变了过去单一以胆囊为主切除术，其中腹腔镜下急腹症治疗取得了满意的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年6月至2007年5月本院收治55例急性弥漫性腹膜炎患者行腹腔镜探查，其中男25例、女30例，年龄8~79岁；胃十二指肠溃疡急性穿孔10例、急性坏疽性或穿孔性胆囊炎10例、急性重症胰腺炎4例、外伤性肝破裂出血2例、急性阑尾炎并穿孔6例、腹腔脓肿3例、急性粘连性肠梗阻2例、输卵管异位妊娠破裂出血10例，左输卵管囊肿破裂出血2例，卵巢肿瘤急性扭转6例。术前检查BUS、CT、X-R、实验室各项，明确诊断23例，诊断不明确32例，无严重的基础并发症或休克等。
1.2 手术常规操作方法 全组均采用全身麻醉或硬膜外麻醉。建立气腹:一般于脐下缘(脐部)做小切口，刺入气腹针或做小切口无建立气腹，腹内压控制在8~12 mm Hg。本组一般采用四孔法，脐部10 mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔，主操作孔(10 mm或5 mm)上腹病变位于剑突下4~5 cm处、下腹病变位于麦氏点或对侧麦氏点，首先遵循剖腹有序探查原则，分离钳辅助下进行全腹腔观察，注意对腹腔积液、积脓、纤维素粘连部位探查，观察孔探查不明者可采用主操作孔边冲洗、边改变体位、边探查、明确病变。辅助孔以能提吊、显露病灶为原则建立。灵活交替采用电刀，超声刀，线型切割吻合器进行病灶切割、止血。灵活采用腔镜下线环结扎术、镜下丝线打结、镜下间断或连续缝合及线型切割吻合器钉合法行病灶残端处理。冲洗净腹腔，病灶旁置胶管低位引流。
2 结果
全组均成功完成手术，手术时间20~120 min，平均75 min，1例中转剖腹，另外1例腹腔镜辅助下回肠部分切除，无大出血。术中平均探查时间10 min，探查平均出血量10 ml；术后并发症:切口感染2例，无再出血，无肠瘘，术后无需止痛治疗，下床活动时间12~36 h，胃肠功能恢复18~26 h，住院时间3~7 d。
3 讨论
21世纪的外科倡导的是最轻的创伤、最小的切口、最佳的愈合、看不见的瘢痕。传统剖腹手术，右侧腹直肌探查切口患者要遭受创伤大、手术切口长的痛苦。术后切口下广泛粘连，非切口部位的其他病灶诊断及处理比较困难，甚至有的患者要行第二次手术。腹腔镜的发展为腹腔联合疾病治疗提供了新的途径。
3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义 腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用，可提高诊断的准确性、降低错误率，使患者得到及时、准确的治疗。并使急腹症的早期诊断和及时治疗一体化，在急腹症中，腹腔镜检查确诊率可高达96%[1]，本组术中诊断达100%。很多急腹症可采用腹腔镜手术治疗，在处理腹腔不同部位病变的机动性要比剖腹手术更灵活，例如用阑尾切口处理其他病变常比较困难，有1例术前诊断急性阑尾炎并穿孔，腹腔镜探查为十二指肠溃疡急性穿孔，如常规剖腹以麦氏切口就要改更大切口才能行十二指肠溃汤急性穿孔修补。腹腔镜可对全腹腔进行实时的、直观的探查[2]，比其他辅助检查方法可能更有效选择一个最准确合理的剖腹手术切口，避免盲目的大探查切口和延长改变切口。即使需要开腹手术治疗，也可根据已明确的病变和拟行手术方式，本组中转手术1例，胃上部后壁溃疡急性穿孔，镜下探查腹腔脓液、吸净，未发现明确病灶，左上腹有较多脓苔，中转手术打开胃结肠韧带，网膜囊较多脓液，见胃上部后壁溃疡(1 cm×1 cm)大小穿孔，穿孔时间24 h以上，组织水肿，采用病灶切除。
3.2 腹腔镜诊治急腹症的优越性 ①气腹后，肠管被压向腹腔的低位，手术空间开阔;②细长的腹腔镜手术器械可方便灵活地增加穿刺口为腹腔镜手术中处理不同部位病灶提供了可能；③依靠台下人员密切配合，调整手术床位置，探查部位置为高位，可显露潜在的疾病;④依手术需要一孔多用改变观察镜及操作钳的入路，方便快捷。观察镜入路首选脐部，此点位于腹腔四个象限的中点，有利于腹腔全面探查；⑤如无法完全腔镜下切除病灶，可考虑镜下对病灶进行探查分离后，小切口切除病灶，切口外进行大血管结扎、肠管吻合或造瘘术等，有1例反复腹痛2年，多次诊断肠梗阻保守，今年5月再次发作治疗后有缓解，但临床表现及影像仍有梗阻征象，脐部1 cm小切口建立气腹，腹腔镜探查腹腔广泛粘连，镜下粘连松解后见回肠有肠袢难以松解，于脐下做4 cm辅助切口将肠衬切除，断端端端吻合。避免盲目大切口，腹腔干扰少；⑥由于置管准确，冲洗范围彻底，可充分引流腹腔内保留的炎性介质及坏死组织，有效减少腹腔内感染，术后腹痛轻、肠麻痹恢复快、并发症少。本组术后并发症3.6%，远低于剖腹探查术10%左右术后并发症[3]。
3.3 腹腔镜在急腹症的应用原则 ①无创性检查手段仍不能明确诊断时，可考虑应用；考虑同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症，可选择明确诊断后直接完成手术治疗，如腹部闭合性损伤或不明腹腔内出血保守无效，生命体征稳定应首选腹腔镜检查，本组术前确诊率较低，只有41.8%，其中14例腹腔内出血只有5例术前考虑宫外孕，其他术中诊断；②患者应能够耐受麻醉和手术，当患者处于严重休克、心衰及多器官功能衰竭时，严重凝血功能障碍者，应慎重考虑；③严重腹胀、腹腔广泛粘连是腹腔镜手术的禁忌症，但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻，可采用腹腔镜探查；④以下情况应果断中转剖腹[4]:手术器械准备不充分；外伤性肝脾破裂Ⅲ级以上；腹腔广泛粘连；手术经验不充分，特别是剖腹下操作不熟练；难以控制的腔镜下技术失误。
3.4 腹腔镜在急腹症的手术技巧 ①腹腔镜手术的关键是安全建立气腹，对于肠梗阻及有既往腹部手术史的患者，可采用开放法建立气腹;②腹腔镜进入腹腔后，应不急于对已明确诊断疾病进行探查处理，而应按顺序探查[5]，注意对腹腔积液、积脓、积血或纤维素附着处探查，边冲洗边改变体位边探查，多可发现病灶。本组患者术中平均探查时间10 min，大部分手术时间不长，如应用在十二指肠溃疡急性穿孔、异位妊娠破裂出血，平均手术时间25 min，却能较系统了解腹腔病变情况及治疗，防止漏诊;③腹腔镜下急腹症手术操作者应具备腹腔镜下线环结扎术、丝线打结、持针间断或连续缝合、线型切割吻合器钉合法及超声刀的使用，而不是仅会钛夹夹闭法。活动性渗血部位可采用小纺纱压迫止血、显露。残端、残腔可考虑大网膜覆盖、止血纱及明胶海绵填塞或生物蛋白胶喷洒等方法;④腹腔镜手术冲洗管可以从不同套管针进入腹腔，浓稠的脓液和食物残渣需要反复稀释后吸出。残端旁留胶管低位引流，有利于术后病情观察。
参考文献
1 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(1):10.
2 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23(7):442.
3 Krukowski ZH,Irwin St,Denholm S,et al.Preventing wound infection after appendectomy:a review.Br J Surg,2000,75(10):1023.
4 王存川.腹腔镜手术的中转开腹.实用腹腔镜外科手术学，2002，6:46.
5 王存川.腹腔镜联合手术.实用腹腔镜外科手术学，2002，6:275., 百拇医药(黄国文)
【关键词】腹腔镜；急腹症；治疗
腹腔镜用于诊断起源于1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim发展始于1987年的胆囊切除术后，从此，腹腔镜在外科的各个领域得到广泛发展，能够治疗的疾病也越来越多，经过十几年的发展，在腹部外科方面，包括胰十二指肠切除在内的各种腹部手术都可以通过腹腔镜手术完成。本院自1993年9月完成第一例腹腔镜胆囊切除术，到目前为止手术例数500多例。2年来，已改变了过去单一以胆囊为主切除术，其中腹腔镜下急腹症治疗取得了满意的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年6月至2007年5月本院收治55例急性弥漫性腹膜炎患者行腹腔镜探查，其中男25例、女30例，年龄8~79岁；胃十二指肠溃疡急性穿孔10例、急性坏疽性或穿孔性胆囊炎10例、急性重症胰腺炎4例、外伤性肝破裂出血2例、急性阑尾炎并穿孔6例、腹腔脓肿3例、急性粘连性肠梗阻2例、输卵管异位妊娠破裂出血10例，左输卵管囊肿破裂出血2例，卵巢肿瘤急性扭转6例。术前检查BUS、CT、X-R、实验室各项，明确诊断23例，诊断不明确32例，无严重的基础并发症或休克等。
1.2 手术常规操作方法 全组均采用全身麻醉或硬膜外麻醉。建立气腹:一般于脐下缘(脐部)做小切口，刺入气腹针或做小切口无建立气腹，腹内压控制在8~12 mm Hg。本组一般采用四孔法，脐部10 mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔，主操作孔(10 mm或5 mm)上腹病变位于剑突下4~5 cm处、下腹病变位于麦氏点或对侧麦氏点，首先遵循剖腹有序探查原则，分离钳辅助下进行全腹腔观察，注意对腹腔积液、积脓、纤维素粘连部位探查，观察孔探查不明者可采用主操作孔边冲洗、边改变体位、边探查、明确病变。辅助孔以能提吊、显露病灶为原则建立。灵活交替采用电刀，超声刀，线型切割吻合器进行病灶切割、止血。灵活采用腔镜下线环结扎术、镜下丝线打结、镜下间断或连续缝合及线型切割吻合器钉合法行病灶残端处理。冲洗净腹腔，病灶旁置胶管低位引流。
2 结果
全组均成功完成手术，手术时间20~120 min，平均75 min，1例中转剖腹，另外1例腹腔镜辅助下回肠部分切除，无大出血。术中平均探查时间10 min，探查平均出血量10 ml；术后并发症:切口感染2例，无再出血，无肠瘘，术后无需止痛治疗，下床活动时间12~36 h，胃肠功能恢复18~26 h，住院时间3~7 d。
3 讨论
21世纪的外科倡导的是最轻的创伤、最小的切口、最佳的愈合、看不见的瘢痕。传统剖腹手术，右侧腹直肌探查切口患者要遭受创伤大、手术切口长的痛苦。术后切口下广泛粘连，非切口部位的其他病灶诊断及处理比较困难，甚至有的患者要行第二次手术。腹腔镜的发展为腹腔联合疾病治疗提供了新的途径。
3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义 腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用，可提高诊断的准确性、降低错误率，使患者得到及时、准确的治疗。并使急腹症的早期诊断和及时治疗一体化，在急腹症中，腹腔镜检查确诊率可高达96%[1]，本组术中诊断达100%。很多急腹症可采用腹腔镜手术治疗，在处理腹腔不同部位病变的机动性要比剖腹手术更灵活，例如用阑尾切口处理其他病变常比较困难，有1例术前诊断急性阑尾炎并穿孔，腹腔镜探查为十二指肠溃疡急性穿孔，如常规剖腹以麦氏切口就要改更大切口才能行十二指肠溃汤急性穿孔修补。腹腔镜可对全腹腔进行实时的、直观的探查[2]，比其他辅助检查方法可能更有效选择一个最准确合理的剖腹手术切口，避免盲目的大探查切口和延长改变切口。即使需要开腹手术治疗，也可根据已明确的病变和拟行手术方式，本组中转手术1例，胃上部后壁溃疡急性穿孔，镜下探查腹腔脓液、吸净，未发现明确病灶，左上腹有较多脓苔，中转手术打开胃结肠韧带，网膜囊较多脓液，见胃上部后壁溃疡(1 cm×1 cm)大小穿孔，穿孔时间24 h以上，组织水肿，采用病灶切除。
3.2 腹腔镜诊治急腹症的优越性 ①气腹后，肠管被压向腹腔的低位，手术空间开阔;②细长的腹腔镜手术器械可方便灵活地增加穿刺口为腹腔镜手术中处理不同部位病灶提供了可能；③依靠台下人员密切配合，调整手术床位置，探查部位置为高位，可显露潜在的疾病;④依手术需要一孔多用改变观察镜及操作钳的入路，方便快捷。观察镜入路首选脐部，此点位于腹腔四个象限的中点，有利于腹腔全面探查；⑤如无法完全腔镜下切除病灶，可考虑镜下对病灶进行探查分离后，小切口切除病灶，切口外进行大血管结扎、肠管吻合或造瘘术等，有1例反复腹痛2年，多次诊断肠梗阻保守，今年5月再次发作治疗后有缓解，但临床表现及影像仍有梗阻征象，脐部1 cm小切口建立气腹，腹腔镜探查腹腔广泛粘连，镜下粘连松解后见回肠有肠袢难以松解，于脐下做4 cm辅助切口将肠衬切除，断端端端吻合。避免盲目大切口，腹腔干扰少；⑥由于置管准确，冲洗范围彻底，可充分引流腹腔内保留的炎性介质及坏死组织，有效减少腹腔内感染，术后腹痛轻、肠麻痹恢复快、并发症少。本组术后并发症3.6%，远低于剖腹探查术10%左右术后并发症[3]。
3.3 腹腔镜在急腹症的应用原则 ①无创性检查手段仍不能明确诊断时，可考虑应用；考虑同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症，可选择明确诊断后直接完成手术治疗，如腹部闭合性损伤或不明腹腔内出血保守无效，生命体征稳定应首选腹腔镜检查，本组术前确诊率较低，只有41.8%，其中14例腹腔内出血只有5例术前考虑宫外孕，其他术中诊断；②患者应能够耐受麻醉和手术，当患者处于严重休克、心衰及多器官功能衰竭时，严重凝血功能障碍者，应慎重考虑；③严重腹胀、腹腔广泛粘连是腹腔镜手术的禁忌症，但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻，可采用腹腔镜探查；④以下情况应果断中转剖腹[4]:手术器械准备不充分；外伤性肝脾破裂Ⅲ级以上；腹腔广泛粘连；手术经验不充分，特别是剖腹下操作不熟练；难以控制的腔镜下技术失误。
3.4 腹腔镜在急腹症的手术技巧 ①腹腔镜手术的关键是安全建立气腹，对于肠梗阻及有既往腹部手术史的患者，可采用开放法建立气腹;②腹腔镜进入腹腔后，应不急于对已明确诊断疾病进行探查处理，而应按顺序探查[5]，注意对腹腔积液、积脓、积血或纤维素附着处探查，边冲洗边改变体位边探查，多可发现病灶。本组患者术中平均探查时间10 min，大部分手术时间不长，如应用在十二指肠溃疡急性穿孔、异位妊娠破裂出血，平均手术时间25 min，却能较系统了解腹腔病变情况及治疗，防止漏诊;③腹腔镜下急腹症手术操作者应具备腹腔镜下线环结扎术、丝线打结、持针间断或连续缝合、线型切割吻合器钉合法及超声刀的使用，而不是仅会钛夹夹闭法。活动性渗血部位可采用小纺纱压迫止血、显露。残端、残腔可考虑大网膜覆盖、止血纱及明胶海绵填塞或生物蛋白胶喷洒等方法;④腹腔镜手术冲洗管可以从不同套管针进入腹腔，浓稠的脓液和食物残渣需要反复稀释后吸出。残端旁留胶管低位引流，有利于术后病情观察。
参考文献
1 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(1):10.
2 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23(7):442.
3 Krukowski ZH,Irwin St,Denholm S,et al.Preventing wound infection after appendectomy:a review.Br J Surg,2000,75(10):1023.
4 王存川.腹腔镜手术的中转开腹.实用腹腔镜外科手术学，2002，6:46.
5 王存川.腹腔镜联合手术.实用腹腔镜外科手术学，2002，6:275., 百拇医药(黄国文)