微创经皮钢板与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折疗效比较
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【摘要】 目的 比较微创经皮钢板与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折疗效。方法 76例闭合性胫骨中下段骨折患者分别采用微创经皮钢板与切开复位内固定,比较手术出血量,操作时间,术后平均骨折愈合时间,骨折不愈合或延迟愈合发生率,骨折对位对线情况等。结果 两组比较,微创治疗组较切开复位组术中出血量少,骨折愈合时间短,并发症少,两组手术时间及骨折愈合后对位对线无显著性(P>0.05),其余各项指标差异均有显著性(P<0.01)。结论 治疗闭合性胫骨下段骨折微创经皮钢板内固定比切开复位内固定优越。
【关键词】 胫骨骨折;切开;微创
胫骨中下段骨折往往由高能量损伤所致, 局部软组织损伤重, 同时由于胫骨远端血供特点,容易造成骨折不愈合、畸形愈合,传统方法采用切开复位解剖钢板内固定术,近年来较多采用微创经皮钢板内固定治疗,我院2006年后采用经皮治疗闭合性胫骨中下段骨折38例,经过9个月至1年的随访,并与2006年以前采用切开复位内固定治疗的38例闭合性胫骨中下段骨折疗效进行比较,报告如下。
1 资料与方法
1.1 经皮微创组38例,男21例,女17例,年龄17~61岁,平均35.5岁,车祸伤25例,重物砸伤6例,直接外伤7例,胫骨骨折按AO分型:C1型11例,C2型19例,C3型8例。
1.2 切开复位组38例,男23例,女15例,年龄16~64岁,平均34.8岁,车祸伤23例,重物砸伤7例,直接外伤8例,胫骨骨折按AO分型:C1型9例,C2型20例,C3型9例。
2 手术方法
2.1 经皮微创组 硬膜外麻醉下取仰卧位,于骨折远端胫骨前内侧、内踝上方作长约2～3 cm纵行切口,切开深筋膜达骨膜外,用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道, 在X线监视下牵引间接复位,恢复胫骨长度及力线,选择适当长度胫骨远端解剖钢板经皮下隧道由远端向近端推入,放置于胫骨内侧骨膜表面,位置满意后经皮克氏针临时固定骨折断端。用等长解剖钢板在皮肤准确定出内置钢板螺钉孔位置,各取一切口0.8 cm,依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。锁定钢板的两端依骨折端稳定情况各拧入3～4枚螺钉。24 h后开始在病床上行患肢功能锻炼,根据骨折断端稳定情况术后4周开始下床患肢不负重活动,定期复查X线片,骨折端有骨痂形成时,可逐渐增加负重,脱拐行走。
2.2 切开复位组 患者平卧位,采用腰麻,以骨折线为中心,于内踝和跟腱的中点与胫骨中段内侧棘向后1.5 cm的连线作小腿后内侧入路切口,显露胫骨骨折近端至踝关节后内侧骨面,术中注意保护大隐静脉,使用小号骨膜剥离器,不要损伤踝关节囊,尽量减少骨软组织的剥离,骨折部位只剥离内侧骨膜,骨折外侧骨膜可不剥离,复位骨折并维持, 恢复并保持胫骨负重线,避免缩短成角,将胫骨远端后内侧解剖型钢板置于胫骨后内侧面,调整钢板位置使之与胫骨远端贴服,螺钉固定,缝合各层组织,术后当天开始指导患者行踝、膝关节功能锻炼,定期复查X线片,患肢负重活动时间根据骨折愈合情况决定。
2.3 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件,计量资料以x±s表示,组间差异比较采用t检验,P<0.05时差异有统计学意义。
3 结果
所有病例均随访9月～1年,手术切口均一期愈合,切开复位组出现1例骨不连接,2例延迟愈合。两组的手术出血量,操作时间,术后平均骨折愈合时间,骨折不愈合或延迟愈合发生率,骨折对位对线情况结果见表1。由表1可见,微创治疗组较切开复位组术中出血量少,骨折愈合时间短,并发症少,两组手术时间差异及骨折愈合后对位对线无显著性(P>0.05),其余各项指标差异均有显著性(P<0.01)。
3 讨论
3.1 胫骨中下段骨折特点 胫骨中下段软组织菲薄,以前侧、内侧更明显,胫骨中下段骨折多为高速高能量损伤所致,常伴有局部软组织严重损伤[1],而且胫骨中下段血供较差,加之骨折破坏了进入骨髓腔的滋养动脉,外科手术又可不同程度地损伤骨膜的血运,从而影响骨折的自发愈合过程[2],如治疗方法不当会造成骨折不愈合或延迟愈合。
3.2 固定方式的选择 由于微创理念的日益深入,内固定器材也越来越多样、科学,骨折固定方式选择的余地增多。切开复位解剖钢板固定是目前较常用的内固定方法,解剖钢板是根据胫骨下段的解剖形状设计的,有足够弹性和强度,同时厚度和宽度合适,符合胫骨下端的解剖形态,能使钢板与骨面良好贴服,可使胫骨远端骨折容易达到解剖复位和牢固的内固定,可满足大部分胫骨中下段骨折内固定的需要[3]。但切开复位术常需要广泛切开软组织及剥离骨膜造成软组织损伤加重,骨折端血流灌注减少,可导致骨折延迟愈合或不愈合,微创经皮钢板内固定术是近年来被广泛采用的内固定技术,其最大优势是行骨膜外深筋膜下剥离,最大限度降低了对胫骨及周围软组织血运的破坏,手术创伤小,术中出血少,软组织并发症低,术后并发骨折不愈合或延迟愈合概率低[4],因此被广泛采用,我们的研究结果也得出同样结论,但并不说明什么样的骨折都首选微创治疗,我们认为对于皮肤条件良好,骨折在下段,离关节有一定距离的胫腓骨下段粉碎性骨折,往往有较大骨折块,近侧骨质致密,移位相对明显,断端易有软组织嵌入,此类骨折我们仍主张切开复位内固定。
3.3 治疗体会 微创治疗术中钢板位置摆放比切开复位更有难度,骨折通常都间接复位,对于简单骨折并不是其好的适应证, 只有严格掌握手术适应证,了解工作原理,才能获得最佳的临床疗效。对于胫骨中下段骨折,治疗效果的好坏关键在于骨折区的血供情况,珍惜骨折的血供,关键在于认真的对待骨膜等软组织,尤其是附着在骨折块上面的软组织,而不是片面的强调切口的大小,小切口不等于微创,微创首先应着眼于如何保护血供,而非皮 ......
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