超声诊断肾上腺囊肿的临床研究
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【摘要】 目的 探讨超声诊断肾上腺囊肿的价值。方法 回顾性分析经证实的13例(14个)肾上腺囊肿超声检查参数和临床资料。结果 经13例患者在经过不同CT平扫或增强扫描或手术复查后可得出超声检查的准确率为84.6%(肾上腺囊肿超声表现为无回声区伴后方回声增强，壁薄而光滑，边界清，部分伴分隔及钙化。囊内有出血或较多蛋白渗出者，可表现为囊实性回声或低回声。所有肾上腺囊肿内均无血流信号)。结论 超声诊断肾上腺囊肿有很高的临床价值，由于超声检查经济无痛安全便捷，可以作为一种首选的检查方式。
【关键词】超声；肾上腺囊肿
肾上腺囊肿临床少见，多数无明显症状，少数因囊肿过大或因囊内出血牵涉或压迫导致上腹腹胀、隐痛、腰痛等非特异性症状，早期不易被发现，常常因体检或其他原因检查时发现才被确诊。本文回顾性分析了自2001年至2009年间，在我院超声科被诊断为肾上腺囊肿，并经CT平扫或增强或手术病理证实的肾上腺囊肿13例，目的是探讨超声对肾上腺囊肿的诊断价值，提高诊断正确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例患者，14个囊肿。男4例，女9例，年龄27~79 岁，平均42.7岁。肾上腺囊肿，最小11 mm×8 mm×9 mm， 最大101 mm×68 mm×75 mm。左侧5例，右侧7例，双侧1例。因腹胀或腰痛等就诊3例，余10例无症状者为体检发现。
1.2 检查设备与方法 采用Logiq 500Logiq700、TOSHIBA彩色超声仪，探头频率3~5 mHz。患者空腹，对双侧肾上腺区行多切面扫查。发现病变后，记录其大小、形态、边界、回声、血流及其周围毗邻关系。
2 结果
2.1 病理分型 本研究组真性囊肿9个，假性囊肿4个。
2.2 诊断准确率 经超声检查后得出诊断结果，再与CT平扫或增强或经手术后病理检查，其中13例肾上腺囊肿患者，有1例被误诊为肾囊肿，另有1例被误诊为肾上腺癌，得出最后确诊正确率分别为84.6%。
2.3 超声像图特征 本组有9例肾上腺囊肿是真性囊肿，其声像图特征为圆形或椭圆形，薄壁，为液性无回声区。4例假性囊肿的声像图特征有3例边界清晰，形态规则，呈圆形或椭圆形，囊实性混杂回声；还有1例与邻近肾脏组织边界不清，囊壁厚，其回声呈囊实性混杂回声。本组囊肿内均未探及血流信号。
3 讨论
3.1 超声诊断肾上腺囊肿的优势
肾上腺囊肿较为少见，常见于中年以上，男女比例约1∶3[1]。Foster分析了220例肾上腺囊肿, 其中手术标本120例，尸解标本100例[2]。将肾上腺囊肿分为4类：①内皮性囊肿，约占45%，又分为淋巴管瘤性囊肿和血管瘤性囊肿，囊壁内衬以光滑和平坦的内皮细胞为其特点。②假性囊肿，约占39%，主要因肾上腺组织或肿瘤内出血所致，也可因肿瘤的囊性退行性变所引起，囊壁由致密纤维组织组成，无上皮层衬里。目前有学者认为在临床上假性囊肿最多见。③上皮性囊肿，约占9%，包括胚胎性囊肿，肾上腺囊腺瘤，真性或潴留性囊肿3类，内壁衬以腺上皮细胞。④寄生虫性囊肿，约占7%，以包虫性囊肿为最多见，表现为壁厚，多钙化，并可见头节。内皮性和上皮性囊肿总称真性囊肿。有认为肾上腺肿瘤的出血或囊性变属于肾上腺假性囊肿，但病理学界及Rozenblit等[3]认为其组织学表现与其他囊肿明显不一样，故不应包括在肾上腺囊肿的范畴内。
在超声检查诊断中，肾上腺囊肿声像主要表现为以下三种类型[4]：①单纯囊肿型 肾上腺部位出现球形无回声区，囊壁薄，后方回声增强。②囊内散在光点型 肾上腺部位出现球形低回声区，内有许多细小回声，随体位改变而漂动，后方回声增强。③囊壁钙化型肾上腺部位出现球形无回声区，囊壁回声增粗、明亮，前壁回声尤甚，后壁回声没有前壁回声明亮，或有回声衰减。由于超声检查在诊断过程中可以实时动态观察、多切面、多角度判断病灶来自哪个部位，因此，对于上腹部腹膜后的囊性病变，均应考虑肾上腺囊肿。
由于肾上腺囊肿和肾上腺腺瘤在CT上都呈囊样低密度，鉴别困难，致使部分囊肿误诊为腺瘤。而这2种病变多数在超声上分别表现为低回声和无回声，鉴别容易。此外，1个上皮性囊肿因囊腔内有较多蛋白渗出，CT显示为高密度占位，考虑为肿瘤。而超声显示囊性占位内有块状等回声，体位变化后略移动，提示不除外囊肿。
超声因具有设备普及，费用低廉，实时动态，报告迅速，无放射性的特点，适合作为肾上腺囊肿的首选检查。本文比较近8年我院诊断的肾上腺囊肿的术前超声与CT的诊断正确率，肯定超声诊断肾上腺囊肿的价值。
3.2 造成超声定诊断错误原因分析
本组超声诊断错误原因如下：①假性囊肿与邻近组织粘连 本组误诊1例左侧肾上腺，大小约16 mm×12 mm×9 mm囊肿。因其囊腔内陈旧性出血，加之合并感染，与周围在组织粘连，界限不清，超声扫描囊体呈实性回声，而且左肾上腺病变探测以脾作为透声窗，其体积相对小，受肠气及胃内容物的干扰[5]。初始诊断为左侧肾上腺癌，最后经手术切除病理诊断为左侧肾上腺囊肿；②囊肿体位置低体积小 本组还有1例右侧肾上腺11 mm×8 mm×9 mm囊肿。因其病变较小，位置低，且与右肾上极紧连，初始诊断为右肾囊肿，后经CT平扫再增强后确诊为右肾上腺囊肿；③操作者经验不足。掌握肾上腺囊肿与邻近脏器囊肿的鉴别方法，有助于判定病变的来源。深吸气时注意囊肿与肝之间的相对运动。观察腹膜后脂肪组织向前移位为肾上腺囊肿，向后移位为肝囊肿。左肾上腺囊肿多在脾静脉后方，而胰尾囊肿多在脾静脉前方。
本组69.2%真性囊肿和31.8%假性囊肿符合此特征。本组真性囊肿均定性正确。典型肾上腺囊肿的超声表现为无回声区伴后方回声增强，壁薄而光滑，边界清楚，部分伴分隔和钙化，容易诊断。假性囊肿因多继发于出血或感染，图像具有多样性，诊断相对来说较困难。因此，掌握肾上腺囊肿出血的演变过程及其声像图特征有助于诊断。如出血早期表现为：无回声病变，边界清晰，内可有浮动的点状回声。合并有血凝块时，内可见斑片状高回声团，随体位移动。当病变整体形成血块时，表现为弥漫性或不均匀性高回声。出血中晚期：随着液化的发生，病变表现为中央低，周边高的混合回声团，壁厚。最终表现为无回声区，可伴有钙化[6]。
3.3 提高诊断肾上腺囊肿的准确率
为提高肾上腺囊肿诊断的准确率，尽可能减少误诊和漏诊，还需掌握不典型肾上腺囊肿与肾上腺囊性肿瘤的鉴别点。二者均可见不规则厚壁肿物，囊性肿瘤壁厚薄不一，内多可见彩色血流，而囊肿内无血流。肾上腺囊肿特征性钙化为弧形或蛋壳状钙化，而肾上腺肿瘤多为斑点状钙化。此外，结合临床表现及超声动态演变，有助于鉴别。而肾上腺囊肿和肾上腺腺瘤的鉴别，前者病变多数在超声上表现为低回声，而后者则表现为无回声。典型的肾上腺囊肿超声特征明显，只要掌握了判定来源于肾上腺病变的方法，很容易诊断。遇到囊实性回声或低回声肾上腺囊肿，注意囊肿的无血流性、蛋壳状钙化、动态演变及结合体位变化。
因此，在肝肾间隙囊性病变诊断中及巨大囊肿来源不明时, 超声医师多体位、多切面扫查,运用吸气憋气等必备的手法及检查技巧非常重要 ......
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