慢性重症患者出院4个月后的结局分析(1)
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【摘要】 目的 观察慢性重症患者出院4个月后的结局。方法 对慢性重症患者出院4个月时的临床资料进行分析，观察患者的结局：①良好结局：出院2个月无认知损害，出院4个月仍然存活且居住在家。②不良结局：出院2个月存在认知损害，或出院后死亡，出院后4个月未在家居住。结果 218例患者出院时无需辅助呼吸，111例结局良好。159例患者出院时认知完好，其中111例结局良好。39例辅助呼吸患者仅1例结局良好。98例出院时存在认知障碍，29例结局良好。结论 需要辅助呼吸及持续性认知损害患者出院4个月多数结局不良。
【关键词】
慢性病；重症；结局
作者单位：450003河南省直属机关第一门诊部(寇金英)；河南省郑州市第七人民医院(赵正焱 白翎)
慢性重症(chronically critically ill，CCI)多为重症监护病房(intensive care unit，ICU) 经历威胁生命的疾病而生存且需要继续给予高技术服务的患者[1]，这些患者的结局和医疗资源利用的研究逐渐增多。虽然对CCI尚未达成一致的意见，多数认为在ICU居住超过1周，持续机械通气超过72 h可确定为CCI患者[2-4]。CCI患者无论是住院或是出院后均存在较高死亡率和患病率，但对CCI出院后的结局研究尚少。
一般认为，CCI患者存活受到多种因素的影响。CCI存活患者的功能状态、生活自理能力、负担家庭责任能力等比单纯的生存更为重要[5]。CCI患者的医疗服务必然涉及到心理问题的咨询、家庭医疗服务决策、患者的结局和负担、干预的益处，比如气管切开术、经皮胃造口、心肺复苏等。CCI患者医疗服务常见的问题包括：患者是否可以回家？患者能否清醒？患者的预后如何？这些问题回答相当困难。此外，患者自身状况及治疗选择权、长期预后和生活质量等也是需要涉及的中心问题。
本研究的目的在于观察CCI患者出院后的结局，为CCI患者的家庭医疗服务提供有用的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为CCI患者出院后的资料。研究对象为ICU的成年患者，均经机械通气72 h以上，患者或家庭决策人知情同意，有条件接受出院后随访。
1.2 研究方法 患者入选标准 ①符合CCI诊断标准。②医疗资料完整。③年龄16~75岁。④愿意参加研究并接受家庭医疗服务。排除标准：①住院前需要机械通气。②出院后短期内死亡。患者分为观察组和对照组：观察组患者在出院前即开始接受疾病管理程序并在出院后持续进行至少2个月。对照组出院时进行访视，出院后每2周访视1次，了解患者的疾病变化和生存状态。出院后4个月时，对所有患者(或其家人)进行最后1次访视以确定患者的状况(生存及居住场所)。
观察组和对照组年龄、性别、伴发病、住院时间、机械通气时间、机械通气原因、出院情况比较差异无统计学意义。对照组APACHE记分显著高于观察组(74.6 比67.4, P=0.02)，SF-8生理成分记分观察组低于对照组(30.6比35.8, P= 0.003)。两组患者出院后死亡率和再入院率无显著差异。
所有参加研究的医护人员均经严格的技术培训。研究涉及的培训内容包括APACHE Ⅲ 、SF-8、卡茨曼简易定向-记忆-注意测验(Katzman Short Orientation-Memory Concentration Test，KSOMCT)等。人口学和临床资料(年龄、住院时间、伴发病、机械通气时间、出院时呼吸依赖)由医疗记录和随访时获得。患者(或家庭看护人)出院后4个月内接受多次电话随访或访视以确定其生存和居住情况。
1.3 资料分析 为了描述患者的长期预后，根据以下变量对患者进行分类：出院4个月时存活、出院2个月时的认知状态、出院4个月的居所。患者结局分为2类：①良好结局：出院2个月时无认知损害、4个月时存活、在家居住4个月。②不良结局：出院2个月时认知障碍、或出院后死亡、或4个月未在家居住。两组患者结局状态的差异采用Fisher精确检验。采用生存分析检验通气机使用情况与生存风险的关联。
2 结果
研究对象的人口学和临床特征见表1。研究期间共有1041例患者机械通气时间超过72 h，393例(37.8%)出院前死亡。其余患者中，334例存活患者住院治疗，将这些患者纳入研究。绝大多数患者(90.7%)在住院前能够在家生活自理。女性187例(56.0%)，住院前居住在家者303例(90.7%)，机械通气原因：手术后83例、呼吸衰竭164例、气道保护性治疗69例、心脏骤停18例。主要诊断：肺疾病82例、冠心病73例、神经系统疾病59例、消化系统疾病及癌症等120例。
表1
研究对象的人口学和临床特征
变量平均值中位值CI
年龄(岁)60.9 ±16.561.059.2~62.8
急性生理学记分59.0±25.256.556.2~61.0
GCS记分8.7±4.537.1~10.3
伴发病数5.3±2.644.4~5.3
入院前用药数4.5±1.034.2~5.5
住院天数24.5±12.821.022.3~29.7
ICU天数18.1±16.31415.7~20.6
机械通气天数12.1±10.5910.3~14.1
334例患者，192例(57.5%)在出院后4个月时仍然存活。死亡患者年龄较大(68.3 比58.2岁)，先前存在伴发病多(6.19 比 5.05)。
对257例认知资料完整患者进行分析，出院时认知完好者159例，出院2个月时认知完好、存活且4个月在家居住者为111例。98例出院时存在认知障碍，其中29例在出院2个月时认知完好、存活且4个月在家居住，与出院时认知完好者比较差异有统计学意义(P=0.001)。
应用生存分析方法，检验出院后患者呼吸机依赖与否对死亡率的影响。2组患者生存曲线见图1。出院4个后，非机械通气依赖患者中死亡44例(20.2%)，出院时依赖机械通气者死亡21例(53.8%，P=0.001)。出院呼吸机依赖患者出院4个月时存活率为88.8%，非机械通气者存活率为20.7%(P= 0.001)。39例出院时采用相同形式的机械通气(即：每天正压通气小时数相同)，4个月时生存在家者2例，出院后2个月仅1例重新获得良好的认知能力。非机械通气患者达到良好结局者为51% ......
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