微创经皮肾穿刺取石术围术期护理
微创经皮肾穿刺取石术(mpcnl)是目前治疗上尿路结石的最有效方法之一[1]。2008年1月至2010年1月，我院泌尿外科应用微创经皮肾镜超声弹道碎石清石术治疗上尿路结石48例，疗效满意，无严重并发症，现将围术期护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男36例，女12例。年龄28~65岁，平均44.5岁，单纯肾、输尿管结石33例，肾多发结石13例，其中鹿角状结石4例，双侧肾结石2例，
1.2 方法 硬膜外麻醉下，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，注水造成人工肾盂积水，再取俯卧位，患侧肾区垫高30°， B 超引导下根据结石位置，肾穿刺针进入肾脏并置入斑马导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器，逐渐扩张皮肾通道，再将经皮肾镜鞘F24置入肾集合系统，然后将肾镜(F20.8)通过镜鞘进入肾内探查结石。找到结石后将 EMS碎石探针抵住结石，直接进行碎石，再利用碎石机强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。若结石较硬，可利用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石，快速把结石击碎，并吸出体外，碎石结束，从尿道口拔出输尿管导管，经斑马导丝置入F6-7双丁管，再经肾镜镜鞘置入F16-F18肾造瘘管。
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2 结果
48例患者中，42例1期取净结石，2例残留结石>1 cm，其中1例残留下盏结石行Ⅱ期碎石术，4例完全性鹿角状结石，术后两月仍有结石残留，结石直径均<1 cm，施行体外冲击波(ESWL)碎石术后排净。结石粉碎率100%，结石清除率87.1%，术后发热13例，体温超过38.5℃6例，经抗生素应用，对症处理1~3 d缓解。无尿外渗，肾脏穿孔如严重并发症，患者术后2~3 d即可下床活动。术后平均住院5~8 d。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 mpcNL是一项新开展的内镜手术，患者缺乏对该手术的了解，担心手术的效果及术后恢复情况，易出现焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，应向患者详细介绍手术方法，过程及效果。说明术中术后可能出现的不适及应该注意问题，介绍手术成功的患者与其交谈，消除思想顾虑，以良好的心态接受手术。
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3.1.2 术前准备 完善术前各项检查，确认患者能否耐受麻醉和手术，对严重高血压，糖尿病，心肺功能不全者先纠正后再施行手术治疗，如口服阿司匹林等抗凝药物，应在术前1周停药，泌尿系感染急性期是经皮肾镜的禁忌，术前1 d常规应用抗生素，对已有泌尿系感染者，应先行抗感染治疗，待尿培养转阴后再行手术，术前协助患者练习俯卧位，避免术中因不耐受体位，呼吸困难而影响手术，术前2 h开始快速补液扩容，以防术中体位改变引起低血压休克。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征的变化 术后平卧8 h，严密观察生命体征变化，当患者出现呼吸急促并胸闷时要考虑术后发生气胸的可能，及时报告医生，注意监测体温，发热多为感染引起，常见于术前即有尿路感染和肾积水者。个别患者术后可能出现感染性休克，与术前尿路感染未控制，术中操作时间长，患者体质差有关，应及时处理。如发现血压突然下降，应考虑有无内脏脏器的损伤。
, 百拇医药 3.2.2 肾造瘘管的护理 防止肾造瘘管脱落，妥善固定造瘘管对行预防术后肾周血肿，尿性囊肿等并发症有重要意义，尤其对于需要行Ⅱ期经皮肾镜的患者，如果肾造瘘管脱落，则Ⅱ期手术必须重新穿刺造瘘；保持肾造瘘管引流通畅，勿受压折叠，如果引流不畅，引流液颜色鲜红或引流液中出现小血块，切忌冲洗，应立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，形成压迫性止血状态，嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动，若活动后引流液转为鲜红色液体则应继续卧床休息，拔出肾造瘘管，术后3~5 d复查无结石残留待尿液转清，体温正常后，夹闭造瘘管24~48 h，如患者无腰部胀疼，尿管引流量增多，即可拔除肾造瘘管，保持肾造瘘管敷料干燥清洁，发现渗湿及时更换，拔除肾造瘘管后，造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位。
3.2.3 留置尿管护理 妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，观察尿液的颜色和量，保持尿管通畅，定时挤捏，如有凝血块堵塞，应及时冲洗疏通或更换导尿管，鼓励患者多饮水，每天饮水量3000 ml以上，以利于内冲洗[2]。保持会阴部清洁，络合碘棉球2次/d深擦尿管及尿道口。
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3.2.4 留置双丁管的护理 超声弹道碎石术后，输尿管黏膜均有不同程度的水肿，出血或黏膜剥脱，输尿管内留置双丁管不但能起到引流，支撑作用，小结石还可沿双丁管下滑，有助于结石排出。应嘱患者多饮水，及时排尿，保持大便通畅，避免咳嗽等腹压增高的因素致双丁管移位滑落。
3.2.5 并发症的观察及护理
3.2.5.1 术后出血 是经皮肾镜最常见的并发症，术后短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，应立即夹闭造瘘管，利用升高的肾内压止血。本组5例经上述方法处理后，出血均停止，24 h后重新开始肾造瘘管，血块自行溶解随尿液排出。
3.2.5.2 发热 本组术后13例发热，体温低于38.5℃，多为手术反应热，无需特殊处理，给于支持疗法和抗生素预防感染即可，体温超过38.5℃，多于术前尿路感染未彻底控制或术后引流不畅有关，应及时给予综合处理。
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4 出院健康指导
出院后注意休息，4周内避免剧烈活动，以防双丁管脱落，泌尿系结石的复发率很高，大量饮水可降低尿液中结石成分的饱和度[3]，预防结石复发。应鼓励患者多饮水，使每日尿量保持在2500 ml以上。置管期间可能会出现腰部胀疼，血尿等，经多饮水可缓解。嘱4周后返院复查，无结石残留或肾积水，即可拔除双丁管。
参 考 文 献
[1] 曹支汉，曾国华，蔡晓健,等.微创经皮肾穿刺取石术严重并发症及处理.临床泌尿外科杂志，2011，26(2):84.
[2] 蔡珊玲，金华娣.泌尿外科引流管的护理.实用护理杂志，1999，15(2)：36.
[3] 刘艳红，陆巍.输尿管镜气压弹道碎石术治疗小儿输尿管结石的围手术期护理(3).护士进修杂志，2008，23(1):40-41., http://www.100md.com(汪盛枝 郑玉红)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男36例，女12例。年龄28~65岁，平均44.5岁，单纯肾、输尿管结石33例，肾多发结石13例，其中鹿角状结石4例，双侧肾结石2例，
1.2 方法 硬膜外麻醉下，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，注水造成人工肾盂积水，再取俯卧位，患侧肾区垫高30°， B 超引导下根据结石位置，肾穿刺针进入肾脏并置入斑马导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器，逐渐扩张皮肾通道，再将经皮肾镜鞘F24置入肾集合系统，然后将肾镜(F20.8)通过镜鞘进入肾内探查结石。找到结石后将 EMS碎石探针抵住结石，直接进行碎石，再利用碎石机强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。若结石较硬，可利用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石，快速把结石击碎，并吸出体外，碎石结束，从尿道口拔出输尿管导管，经斑马导丝置入F6-7双丁管，再经肾镜镜鞘置入F16-F18肾造瘘管。
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2 结果
48例患者中，42例1期取净结石，2例残留结石>1 cm，其中1例残留下盏结石行Ⅱ期碎石术，4例完全性鹿角状结石，术后两月仍有结石残留，结石直径均<1 cm，施行体外冲击波(ESWL)碎石术后排净。结石粉碎率100%，结石清除率87.1%，术后发热13例，体温超过38.5℃6例，经抗生素应用，对症处理1~3 d缓解。无尿外渗，肾脏穿孔如严重并发症，患者术后2~3 d即可下床活动。术后平均住院5~8 d。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 mpcNL是一项新开展的内镜手术，患者缺乏对该手术的了解，担心手术的效果及术后恢复情况，易出现焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，应向患者详细介绍手术方法，过程及效果。说明术中术后可能出现的不适及应该注意问题，介绍手术成功的患者与其交谈，消除思想顾虑，以良好的心态接受手术。
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3.1.2 术前准备 完善术前各项检查，确认患者能否耐受麻醉和手术，对严重高血压，糖尿病，心肺功能不全者先纠正后再施行手术治疗，如口服阿司匹林等抗凝药物，应在术前1周停药，泌尿系感染急性期是经皮肾镜的禁忌，术前1 d常规应用抗生素，对已有泌尿系感染者，应先行抗感染治疗，待尿培养转阴后再行手术，术前协助患者练习俯卧位，避免术中因不耐受体位，呼吸困难而影响手术，术前2 h开始快速补液扩容，以防术中体位改变引起低血压休克。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征的变化 术后平卧8 h，严密观察生命体征变化，当患者出现呼吸急促并胸闷时要考虑术后发生气胸的可能，及时报告医生，注意监测体温，发热多为感染引起，常见于术前即有尿路感染和肾积水者。个别患者术后可能出现感染性休克，与术前尿路感染未控制，术中操作时间长，患者体质差有关，应及时处理。如发现血压突然下降，应考虑有无内脏脏器的损伤。
, 百拇医药 3.2.2 肾造瘘管的护理 防止肾造瘘管脱落，妥善固定造瘘管对行预防术后肾周血肿，尿性囊肿等并发症有重要意义，尤其对于需要行Ⅱ期经皮肾镜的患者，如果肾造瘘管脱落，则Ⅱ期手术必须重新穿刺造瘘；保持肾造瘘管引流通畅，勿受压折叠，如果引流不畅，引流液颜色鲜红或引流液中出现小血块，切忌冲洗，应立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，形成压迫性止血状态，嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动，若活动后引流液转为鲜红色液体则应继续卧床休息，拔出肾造瘘管，术后3~5 d复查无结石残留待尿液转清，体温正常后，夹闭造瘘管24~48 h，如患者无腰部胀疼，尿管引流量增多，即可拔除肾造瘘管，保持肾造瘘管敷料干燥清洁，发现渗湿及时更换，拔除肾造瘘管后，造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位。
3.2.3 留置尿管护理 妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，观察尿液的颜色和量，保持尿管通畅，定时挤捏，如有凝血块堵塞，应及时冲洗疏通或更换导尿管，鼓励患者多饮水，每天饮水量3000 ml以上，以利于内冲洗[2]。保持会阴部清洁，络合碘棉球2次/d深擦尿管及尿道口。
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3.2.4 留置双丁管的护理 超声弹道碎石术后，输尿管黏膜均有不同程度的水肿，出血或黏膜剥脱，输尿管内留置双丁管不但能起到引流，支撑作用，小结石还可沿双丁管下滑，有助于结石排出。应嘱患者多饮水，及时排尿，保持大便通畅，避免咳嗽等腹压增高的因素致双丁管移位滑落。
3.2.5 并发症的观察及护理
3.2.5.1 术后出血 是经皮肾镜最常见的并发症，术后短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，应立即夹闭造瘘管，利用升高的肾内压止血。本组5例经上述方法处理后，出血均停止，24 h后重新开始肾造瘘管，血块自行溶解随尿液排出。
3.2.5.2 发热 本组术后13例发热，体温低于38.5℃，多为手术反应热，无需特殊处理，给于支持疗法和抗生素预防感染即可，体温超过38.5℃，多于术前尿路感染未彻底控制或术后引流不畅有关，应及时给予综合处理。
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4 出院健康指导
出院后注意休息，4周内避免剧烈活动，以防双丁管脱落，泌尿系结石的复发率很高，大量饮水可降低尿液中结石成分的饱和度[3]，预防结石复发。应鼓励患者多饮水，使每日尿量保持在2500 ml以上。置管期间可能会出现腰部胀疼，血尿等，经多饮水可缓解。嘱4周后返院复查，无结石残留或肾积水，即可拔除双丁管。
参 考 文 献
[1] 曹支汉，曾国华，蔡晓健,等.微创经皮肾穿刺取石术严重并发症及处理.临床泌尿外科杂志，2011，26(2):84.
[2] 蔡珊玲，金华娣.泌尿外科引流管的护理.实用护理杂志，1999，15(2)：36.
[3] 刘艳红，陆巍.输尿管镜气压弹道碎石术治疗小儿输尿管结石的围手术期护理(3).护士进修杂志，2008，23(1):40-41., http://www.100md.com(汪盛枝 郑玉红)