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编号:12753522
胃转流手术并发症的分析与防治
http://www.100md.com 2016年3月5日 中国实用医药 2016年第7期
     【摘要】 目的 探讨胃转流手术并发症的原因与防治。方法 216例经胃转流手术治疗的2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 216例2型糖尿病患者, 治愈198例, 占91.67%;好转18例, 占8.33%;无效0例。随访5个月~5年, 1例复发。术后并发症:胃排空障碍21例, 占9.72%;消化道出血12例, 占5.56%;肠梗阻9例, 占4.17%;营养不良5例, 占2.31%。结论 术前严格掌握适应证, 术中精细操作, 术后发现异常及时处理, 才能保证治疗安全。

    【关键词】 胃转流手术;2型糖尿病;并发症

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.037

    胃转流手术治疗2型糖尿病, 正逐渐得到广泛的认可。美国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究会、中华医学会都肯定其疗效。随着不断普及, 其并发症的防治问题也越来越引起重视。为探讨胃转流手术的常见并发症及防治措施。对2010年1月~2015年5月开展的216例胃转流手术进行总结分析, 现报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 216例2型糖尿病患者, 其中男129例, 女87例;年龄18~65岁, 平均年龄41岁。按1999年世界卫生组织推荐标准诊断糖尿病, 术前空腹血糖7.5~28 mmol/ L。全组患者均为2型糖尿病(T2DM)。病程1~15年。术前出现糖尿病并发症者75例, 部分患者同时有2~3种并发症, 其中皮肤瘙痒41例, 高血压39例, 肢体麻木17例, 糖尿病胃轻瘫11例, 糖尿病肾病9例, 糖尿病视网膜病变5例, 阳痿3例。

    1. 2 手术适应证[1] ①年龄≤65岁;②病程≤15年;③胰岛储备功能>正常下限的1/2, 空腹C肽值≥正常底限值的1/2。

    1. 3 手术方法 采用开腹手术。距贲门约3 cm处闭胃, 保留胃容积约100~300 ml。空肠与近端胃作袢式吻合, 空肠输入、输出袢作侧侧吻合。胃肠吻合空肠袢的长度(cm)=10(BMI-19), 其中体质量指数BMI=体重(kg)/身高的平方(m2);肠肠吻合空肠袢的长度(cm)=20(HOMA-IR+1), 其中胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)/22.5。

    1. 4 疗效判定标准 治愈:不用药空腹血糖正常;好转:空腹血糖低于术前;无效:空腹血糖与术前比较无变化或高于术前。

    2 结果

    216例患者经治疗后, 治愈198例, 占91.67%;好转18例, 占8.33%;无效0例。随访5个月~5年, 1例复发。

    术后并发症:胃排空障碍21例, 占9.72%;消化道出血(出血量400~1600 ml)12例, 占5.56%;肠梗阻9例, 占4.17%;营养吸收不良5例, 占2.31%。除肠梗阻2例为腹内疝手术治疗外, 其他并发症均非手术治愈。

    3 讨论

    3. 1 胃排空障碍 ①器质性胃排空障碍主要是吻合口水肿狭窄, 多为暂时性, 保留胃肠减压、使用七叶皂甙消除吻合口水肿多可于术后半个月内缓解, 不缓解可作胃镜进一步诊治。②功能性胃排空障碍, 即术后胃瘫。主要原因系手术破坏了迷走神经胃支, 引起胃功能紊乱。也有的术前即有糖尿病性胃植物神经末梢炎, 手术加重了症状。术后患者若开始进食后出现腹胀、呕吐, 即有可能出现胃瘫, 应及时口服泛影葡胺行消化道造影检查, 可明显看到残胃潴留、造影剂通过胃肠吻合口缓慢。术后应常规使用胃肠动力药预防, 如胃复安肌内注射、多潘立酮或莫沙比利胃管内注入等, 术后使用红霉素促使胃肠蠕动, 检测电解质防止低钾引发的胃肠麻痹。一旦发生胃瘫, 除上述用药外, 保持胃肠减压通畅、使用中药理气通腑常可见效。

    3. 2 消化道出血 术后立即出现的消化道出血, 主要表现为胃管内有血或血性液引出, 系术中吻合口或胃闭合处止血不彻底所致。预防措施为术中胃肠或肠肠吻合完成后, 常规用卵圆钳夹持棉球轻拭吻合口处, 查看有无出血, 若有, 手工全层缝合加强。手术结束前, 胃管内注入生理盐水100 ml观察5 min后抽出, 查看是否有出血, 若有, 手工全层缝合胃闭合处。术后5~7 d的出血考虑胃吻合口周围炎, 缝钉处脓肿腐蚀血管。预防措施为术前作好肠道准备。术后的处理主要是应用止血药物、抑酸药物、正肾冰盐水洗胃, 必要时输血, 一般非手术治疗均能治愈。手术数月以后发生的消化道出血, 主要为吻合口溃疡所致, 有学者建议术后口服1个月奥美拉唑40 mg/d预防, 必要时复查胃镜[2]。

    3. 3 肠梗阻 原因主要有肠粘连、腹内疝、肠套叠。预防措施为术中完成胃肠、肠肠吻合后要仔细理顺肠管, 因肠袢较长, 其他肠管极易钻入吻合后形成的肠袢环内造成梗阻。关腹前清理腹腔积血、大网膜覆盖肠管均有助于防止术后肠粘连。粘连性肠梗阻多见, 大部分为为不完全性肠梗阻, 治疗先胃肠减压、应用胃肠动力药物等非手术治疗。根据腹部X线平片了解肠梗阻程度, 考虑有腹内疝或肠套叠的情况时及时剖腹探查。

    3. 4 营养吸收不良 主要为缺铁性贫血及叶酸、维生素B12、维生素D、钙缺乏。营养缺乏的原因主要是胃转流术后、胃肠道旁路段的微量元素吸收受影响。胃转流手术起始就是为减重而设计, 一定程度的营养吸收受限是必然的。因此术前BMI一般要>28[3], 才能保证术后不至于因营养不良影响患者生活。术后定期检测、补充微量元素, 大部分患者不会出现营养不良。

    总之, 胃转流手术治疗糖尿病的效果明显, 但是并发症的防治应予以重视, 术前严格掌握适应证, 术中精细操作, 术后出现异常及时处理, 才能减少并发症、提高疗效, 保证治疗安全。

    参考文献

    [1]中华医学会内分泌外科学组, 中华医学会胃肠外科学组, 中华医学会外科手术学学组, 等.中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010).中国实用外科杂志, 2011, 31(1):54-58.

    [2]王占飞, 邹俊霞, 丁明星, 等.减重手术临床并发症的分析.腹腔镜外科杂志, 2014, 19(1):14-16.

    [3]邹大进, 郑成竹, 吴鸿, 等. 手术治疗糖尿病专家共识. 中国实用外科杂志, 2011, 31(5):205-208.

    [收稿日期:2015-11-09], 百拇医药(刘学军)