联合应用CSF和胃镜诊断癌性脑膜炎1例(1)
【关键词】 脑脊液；胃镜；癌性脑膜炎
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.078
1 病例资料
患者男， 74岁， 已婚， 汉族， 农民。主因“头痛、头晕半月余， 加重伴抽搐3 d”于 2016年1月6 日14：51入院。患者入院前半月无明显诱因出现头痛， 以头顶及双侧颞部疼痛明显， 伴头晕， 呈阵发性， 无视物旋转。入院前3 d头痛头晕加重， 伴恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物， 遂就诊于当地医院， 住院期间突然出现意识不清， 伴双眼上翻， 牙关紧闭， 吹气， 双上肢摸索， 双下肢伸直， 无尿便失禁， 持续约1～2 min症状消失， 2 d前上述症状发作频率增加， 7～8次/d， 家属诉其偶有幻视， 遂就诊于本院急诊， 给予“镇静、改善循环、脱水”等治疗， 行颅脑磁共振(MR)示：脑内散在缺血灶。入院当日症状未再发作， 仍有幻视， 头痛仍未缓解， 为进一步诊治收入院。患者自发病以来， 精神差， 进食少， 睡眠多， 大小便正常。个人史：吸烟40年， 20～40支/d；饮酒史40年， 白酒约1两/d。既往史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：体温(T)36.5℃， 脉搏(P)88次/min， 呼吸(R)18次/min， 血压(BP)111/53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者消瘦， 内科查体无异常。NSPE：神志清楚， 言语清晰， 记忆力、计算力、定向力正常；双侧瞳孔等大等圆， 直径约0.3 cm， 对光反射灵敏， 眼动正常， 双侧额纹及鼻唇沟对称， 伸舌居中， 悬雍垂居中， 咽反射存在；双侧肢体肌力5级， 肌张力正常， 四肢腱反射(++)， 双侧Babinski征(-)；感觉对称存在， 共济检查正常， 颈软， 布氏征、克氏征(-)。
辅助检查：血常规：血色素、血小板、白细胞计数正常， 中性粒细胞比率88.8%， 淋巴细胞比率5.9%， 急症组合：Na+ 132 mmol/L， K+ 3.3 mmol/L， 葡萄糖(GLU) 7.66 mmol/L， 肿瘤指标筛查示：癌胚抗原121.0 ng/ml， 糖类抗原125 37.4 U/ml， 糖类抗原153 47.2 U/ml， 铁蛋白 429.99 ng/ml， D-二聚体5040 ng/ml。
甲功：游离三碘甲腺原氨酸(T3)1.63 pg/ml， 促甲状腺激素
0.3111 μIU/ml。感染疾病筛查、血脂、血糖、肝肾功能等未见明显异常， 脑电图：少量尖波/尖慢波， 轻度异常脑电图。腰椎穿刺脑脊液(CSF)检查：初压>500 mm H2O(1 mm H2O=
0.0098 kPa)， 患者不能配合放松， 仅能测初压， 外观清亮， CSF常规+细胞学：脑脊液白细胞计数220×106/L， 淋巴细胞8%， 中性分叶核92%；CSF生化：氯 114 mmol/L， 葡萄糖1.68 mmol/L，蛋白862 mg/L。颅脑MR+磁共振血管造影(MRA)：未见明显异常， 胸部+腹部CT示：双肺多发纤维灶， 部分轻度间质性纤维化， 纵隔淋巴结轻度肿大， 双侧腹股沟区多发淋巴结轻度肿大；肝囊肿， 食管下段-贲门处管壁增厚， 双側腹股沟区多发淋巴结轻度肿大， CSF脱落细胞学：查见非小细胞Ca(CaC)， 胃镜检查示：贲门胃底癌？待病理(后病理回报：胃底贲门腺癌)。
入院后给予脱水降颅压、抗癫痫、补液、补钾等纠正电解质紊乱、营养支持及对症处理， 患者病情无改善， 持续头痛， 间断呕吐， 意识逐渐模糊， 精神差。住院7 d， 于1月13日家属放弃治疗， 自动出院， 出院时情况：患者一般情况差， 精神萎靡不振， 嗜睡， 呼之可应， 听力下降明显， 仍有头痛， 以前额胀痛为主， 无抽搐发作， 饮食差， 出院后随访：患者于2016年1月14日夜间死亡。
2 讨论
脑膜癌病又称为癌性脑膜炎， 是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润， 为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型， 是恶性肿瘤致死的重要原因之一， 它是颅内转移瘤的一种特殊形式， 可有/无脊髓和脑实质内转移性肿瘤结节[1-3]。最常见的临床表现为持续性加重的头痛， 继而出现呕吐、颅内高压、视乳头水肿及脑膜刺激征。原因为肿瘤对颅神经及脑组织的压迫， 或者瘤体阻碍脑脊液的循环与吸收， 影响脑部血液回流而出现的颅内压增高症等[4， 5]。临床症状因肿瘤的部位不同而不同：大脑凸面的肿瘤可发生癫痫和急性缺血；位于脑室内的肿瘤可影响脑脊液的吸收和循环， 进而出现颅内压增高的症状；大脑镰附近的肿瘤表现的临床症状可能为双下肢无力、增高的颅内压， 少数可引起排尿困难、甚至癫痫[6-8]。常继发于肺癌、胃癌、卵巢癌、乳腺癌及恶性黑色素瘤等[9]。约1.7%～5.5%的胃癌最后转移至脑膜。在实体肿瘤患者中其发生率约为5%～18%[10]， 位居中枢神经系统转移瘤的第三位。因影像仪器及技术的进步或者患者生存时间延长的关系， 脑膜癌病的诊断率及发病率有逐年升高的趋势[11]。
目前脑脊液(cerebro-spinal fluid， CSF)检查变得尤为重要， 也相当有意义， 尤其是细胞学检查， 对脑膜癌病的诊断的金标准是在显微镜下找到癌细胞， 阳性率较低， 只有60%， 如阳性率提高到85%以上可能需要3次以上的检测， 因此多次重复CSF细胞学检查可以提高阳性发现率[12]， 除此之外， 另外一种辅助检查也相当重要， 那就是肿瘤标记物检查， 如铁蛋白， 癌胚抗原等。当癌胚抗原增加明显时， 应警惕转移性肝癌、胃癌、胰脏癌、肺癌、mutin性卵巢癌或甲状腺髓样癌的发生[13]。
目前国内诊断脑膜癌病多采用以下标准：①临床上有新近出现的神经系统症状和体征；②有明确的癌症病史；③CSF细胞学检查阳性；④典型的CT、MRI影像学表现；凡具备①、②项加上③或④项即可确诊。如果患者本身患有肿瘤， 且影像学有明确的表现， 即使CSF细胞学检查结果阴性也可诊断为脑膜癌病。, 百拇医药(卜宪聪 袁冰)
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.078
1 病例资料
患者男， 74岁， 已婚， 汉族， 农民。主因“头痛、头晕半月余， 加重伴抽搐3 d”于 2016年1月6 日14：51入院。患者入院前半月无明显诱因出现头痛， 以头顶及双侧颞部疼痛明显， 伴头晕， 呈阵发性， 无视物旋转。入院前3 d头痛头晕加重， 伴恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物， 遂就诊于当地医院， 住院期间突然出现意识不清， 伴双眼上翻， 牙关紧闭， 吹气， 双上肢摸索， 双下肢伸直， 无尿便失禁， 持续约1～2 min症状消失， 2 d前上述症状发作频率增加， 7～8次/d， 家属诉其偶有幻视， 遂就诊于本院急诊， 给予“镇静、改善循环、脱水”等治疗， 行颅脑磁共振(MR)示：脑内散在缺血灶。入院当日症状未再发作， 仍有幻视， 头痛仍未缓解， 为进一步诊治收入院。患者自发病以来， 精神差， 进食少， 睡眠多， 大小便正常。个人史：吸烟40年， 20～40支/d；饮酒史40年， 白酒约1两/d。既往史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：体温(T)36.5℃， 脉搏(P)88次/min， 呼吸(R)18次/min， 血压(BP)111/53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者消瘦， 内科查体无异常。NSPE：神志清楚， 言语清晰， 记忆力、计算力、定向力正常；双侧瞳孔等大等圆， 直径约0.3 cm， 对光反射灵敏， 眼动正常， 双侧额纹及鼻唇沟对称， 伸舌居中， 悬雍垂居中， 咽反射存在；双侧肢体肌力5级， 肌张力正常， 四肢腱反射(++)， 双侧Babinski征(-)；感觉对称存在， 共济检查正常， 颈软， 布氏征、克氏征(-)。
辅助检查：血常规：血色素、血小板、白细胞计数正常， 中性粒细胞比率88.8%， 淋巴细胞比率5.9%， 急症组合：Na+ 132 mmol/L， K+ 3.3 mmol/L， 葡萄糖(GLU) 7.66 mmol/L， 肿瘤指标筛查示：癌胚抗原121.0 ng/ml， 糖类抗原125 37.4 U/ml， 糖类抗原153 47.2 U/ml， 铁蛋白 429.99 ng/ml， D-二聚体5040 ng/ml。
甲功：游离三碘甲腺原氨酸(T3)1.63 pg/ml， 促甲状腺激素
0.3111 μIU/ml。感染疾病筛查、血脂、血糖、肝肾功能等未见明显异常， 脑电图：少量尖波/尖慢波， 轻度异常脑电图。腰椎穿刺脑脊液(CSF)检查：初压>500 mm H2O(1 mm H2O=
0.0098 kPa)， 患者不能配合放松， 仅能测初压， 外观清亮， CSF常规+细胞学：脑脊液白细胞计数220×106/L， 淋巴细胞8%， 中性分叶核92%；CSF生化：氯 114 mmol/L， 葡萄糖1.68 mmol/L，蛋白862 mg/L。颅脑MR+磁共振血管造影(MRA)：未见明显异常， 胸部+腹部CT示：双肺多发纤维灶， 部分轻度间质性纤维化， 纵隔淋巴结轻度肿大， 双侧腹股沟区多发淋巴结轻度肿大；肝囊肿， 食管下段-贲门处管壁增厚， 双側腹股沟区多发淋巴结轻度肿大， CSF脱落细胞学：查见非小细胞Ca(CaC)， 胃镜检查示：贲门胃底癌？待病理(后病理回报：胃底贲门腺癌)。
入院后给予脱水降颅压、抗癫痫、补液、补钾等纠正电解质紊乱、营养支持及对症处理， 患者病情无改善， 持续头痛， 间断呕吐， 意识逐渐模糊， 精神差。住院7 d， 于1月13日家属放弃治疗， 自动出院， 出院时情况：患者一般情况差， 精神萎靡不振， 嗜睡， 呼之可应， 听力下降明显， 仍有头痛， 以前额胀痛为主， 无抽搐发作， 饮食差， 出院后随访：患者于2016年1月14日夜间死亡。
2 讨论
脑膜癌病又称为癌性脑膜炎， 是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润， 为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型， 是恶性肿瘤致死的重要原因之一， 它是颅内转移瘤的一种特殊形式， 可有/无脊髓和脑实质内转移性肿瘤结节[1-3]。最常见的临床表现为持续性加重的头痛， 继而出现呕吐、颅内高压、视乳头水肿及脑膜刺激征。原因为肿瘤对颅神经及脑组织的压迫， 或者瘤体阻碍脑脊液的循环与吸收， 影响脑部血液回流而出现的颅内压增高症等[4， 5]。临床症状因肿瘤的部位不同而不同：大脑凸面的肿瘤可发生癫痫和急性缺血；位于脑室内的肿瘤可影响脑脊液的吸收和循环， 进而出现颅内压增高的症状；大脑镰附近的肿瘤表现的临床症状可能为双下肢无力、增高的颅内压， 少数可引起排尿困难、甚至癫痫[6-8]。常继发于肺癌、胃癌、卵巢癌、乳腺癌及恶性黑色素瘤等[9]。约1.7%～5.5%的胃癌最后转移至脑膜。在实体肿瘤患者中其发生率约为5%～18%[10]， 位居中枢神经系统转移瘤的第三位。因影像仪器及技术的进步或者患者生存时间延长的关系， 脑膜癌病的诊断率及发病率有逐年升高的趋势[11]。
目前脑脊液(cerebro-spinal fluid， CSF)检查变得尤为重要， 也相当有意义， 尤其是细胞学检查， 对脑膜癌病的诊断的金标准是在显微镜下找到癌细胞， 阳性率较低， 只有60%， 如阳性率提高到85%以上可能需要3次以上的检测， 因此多次重复CSF细胞学检查可以提高阳性发现率[12]， 除此之外， 另外一种辅助检查也相当重要， 那就是肿瘤标记物检查， 如铁蛋白， 癌胚抗原等。当癌胚抗原增加明显时， 应警惕转移性肝癌、胃癌、胰脏癌、肺癌、mutin性卵巢癌或甲状腺髓样癌的发生[13]。
目前国内诊断脑膜癌病多采用以下标准：①临床上有新近出现的神经系统症状和体征；②有明确的癌症病史；③CSF细胞学检查阳性；④典型的CT、MRI影像学表现；凡具备①、②项加上③或④项即可确诊。如果患者本身患有肿瘤， 且影像学有明确的表现， 即使CSF细胞学检查结果阴性也可诊断为脑膜癌病。, 百拇医药(卜宪聪 袁冰)