负压封闭引流治疗腹部切口感染的临床疗效观察
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[摘要] 目的：探讨应用负压封闭引流(VSD)治疗腹部术后切口感染的效果。方法：2004年1月～2010年6月笔者对20例患者采用VSD方法处理腹部感染切口，与同期28例采用传统开放换药治疗腹部切口感染者进行对比。结果：与传统开放换药相比VSD组在换药次数、愈合时间和瘢痕状况方面比较差异均有统计学意义(P<0.001)。结论：VSD与开放换药比较有治疗痛苦小、愈合时间短，愈合后切口瘢痕轻等优点。
[关键词] 腹部；负压封闭引流；切口感染；脂肪液化；瘢痕
[中图分类号] R826.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(b)-159-02
腹部切口化脓性感染和脂肪液化是外科手术后的一种常见并发症，往往愈合时间比较长，处理不当易造成切口瘢痕增生，甚至瘢痕挛缩，给患者经济和身心带来很大的痛苦。2004年1月~2010年6月，笔者采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗腹部切口感染和脂肪液化，针对其效果与开放换药比较，探讨其临床意义和应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月～2010年6月腹部术后切口感染患者48例，均有腹部术后切口肿痛、大量渗出物，证实为化脓性感染或脂肪液化。将48例腹部切口感染或脂肪液化患者随机分为负压封闭引流组(简称VSD组)和开放换药组(简称开放组)，VSD组，男12例，女8例，平均年龄38岁(16～67岁)。其中，阑尾切除术后10例，胃肠道术后5例，肝胆术后5例。切口全层感染18例，皮下感染2例，切口深度平均为4.1 cm。开放组，男19例，女9例，平均年龄39岁(18～73岁)。阑尾切除术后12例，胃肠道术后6例，肝胆术后8例，其他疾病术后2例。切口全层感染22例，皮下感染6例，切口深度平均为3.9 cm。两组年龄、性别、病种、营养状况及切口感染情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
VSD组：①清洗创面。局麻后拆除缝线，敞开切口，清除残留在切口内缝线、坏死组织和脓液，用过氧化氢彻底清洁创面。②应用医用泡沫材料(Vacuseal)及引流管。清洁创面后，根据切口的长度、深度和形状，修剪出适合的Vacuseal，将引流管置入Vacuseal内，其端口和侧孔应完全被Vacuseal包裹，防止被引流物堵管。③填充和封闭。将修剪好的Vacuseal填入切口，引流管从切口或切口旁另戳孔引出，清洁擦干切口周围皮肤，将切口的边缘良好对合，用生物透性薄膜黏贴密封固定，覆盖范围超过切缘3 cm以上。④开放负压引流及管理。将引流管连接负压引流瓶或中心负压吸引，调整负压为40～60 kPa。负压有效的标志是Vacuseal收缩，手触变硬并有引流液引出，引流瓶负压指示处于紧缩状态。以后要经常观察负压状况，如果发现有薄膜下积液，引流瓶负压指示弹起，则提示负压失效，应重新调整负压或更换封闭薄膜。一次封闭引流可以保持有效引流7～10 d，笔者一般在引流3～7 d后如引流液稀少，则去除薄膜，取出Vacuseal检查切口，如果创面清洁，肉芽新鲜，生长旺盛，立即缝合切口或用胶布拉拢。否则，更换Vacuseal继续给予负压封闭引流。开放组：在腹部感染切口，将1个或多个皮肤缝合线拆开，清创后用高渗盐水或加用庆大霉素纱条引流脓液，分泌物。根据外层敷料渗出情况，决定换药次数。待渗液没有或明显减少、切口局部肉芽组织新鲜时，行二期缝合或胶布拉拢，必要时采取减张缝合处理。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。
2 结果
VSD组不仅在换药次数上明显好于开放组，而且在治愈时间、切口瘢痕宽度等指标上也优于开放组，差异有统计学意义(P<0.001)。远期观察开放组切口瘢痕较大，部分有挛缩、增生现象。见表1。
3 讨论
伤口愈合过程分炎症期(0～5 d)、增生期(3～14 d)和重塑期(7 d～1年)3个阶段[1]。炎症期在组织受到伤害后立即开始，在生理条件持续3～5 d，引起一系列生物扩大级联效应，大量炎症细胞及细胞因子进入创面，清除坏死组织，于伤后第3天达到高峰，如果没有严重感染，创面炎症期较短，很快进入增生期。增生期主要为创面大量肉芽组织形成，成纤维细胞和血管内皮细胞进入创面，产生胶原蛋白、透明质酸等，表现为切口临床愈合，可以拆线，这一过程于伤后第7天达到高峰。7 d后主要是胶原的再塑和成熟，重塑期是建立在前两期基础之上的较长过程。3个阶段是相互重叠的，医生所需要做的是尽量缩短炎症期，促使增生期尽快到来，肉芽质量的好坏直接影响着伤口的愈合速度及其预后[2]。重塑期的延长往往会造成瘢痕增生，以及瘢痕挛缩，采用VSD的目的就在于缩短炎症期，促进肉芽增生。
自从1992年德国Fleischmann博士首创VSD以来[3]，VSD已在全世界范围内得到公认和广泛应用于临床。十多年来，国内亦成功将VSD应用于普通外科和创伤患者。笔者对腹部切口感染患者VSD，通过临床观察认为它有以下优点：①应用VSD治疗，切口周围充血水肿多在3～4 d内逐渐消退，负压对切口的“向心”拉力，有别于传统的纱布引流填塞所致的“离心压迫”，改善了组织的微循环，加速了坏死物质的吸收，这些因素都有助于切口感染的控制[4]。持续高负压吸引状态，能够彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证了创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，促进肉芽组织增生[5]，与本科同期的开放换药治疗相比，可缩短1/3～1/2的病程，且效果好、费用低。②持续负压吸引可以使切口边缘始终处于良好的对合状态，而开放换药的切口间距大，对合不良。经VSD处理的切口具有间距小、对合好、二期缝合顺利、张力低、愈合快等优点。在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，材料逐渐退出后，腔壁紧密闭合，防止了残余脓肿及死腔的形成，减少了切口愈合过程中挛缩现象。而开放换药因为愈合时间长，有分离倾向，往往造成切口边缘内翻，瘢痕内陷、挛缩，即使尽早二期缝合也有较大的张力，而伤口缝合后的张力大小与瘢痕的大小是成正比的，甚至于因缝线切割造成比切口还大的瘢痕。③开放换药使伤口处于暴露状态，有交叉感染的风险。而生物透性薄膜具有良好的透氧透湿性，防水隔菌，能有效地避免交叉感染；薄膜的透明性便于观察切口炎症消退情况，具有良好的防水性能，方便患者淋浴。④一次负压封闭引流治疗可保持7～10 d，不需要更换敷料，从而减轻了频繁开放换药给患者带来的痛苦，并且大大减少了医护人员的工作量。
爱美之心人皆有之，对于世界而言，瘢痕又是有色人种发生率较高的常见病和多发病。国内外对于治疗瘢痕的任何方法至今还没有达到治愈标准，给瘢痕患者造成了极大的痛苦和压力，影响了他们的工作、生活和社会交往等，给社会、家庭造成了不安定因素。另外，有10%左右的增生性瘢痕患者由于瘢痕切除术或植皮术等方法而导致的瘢痕急剧增长，其并发症是损伤神经或累及神经而导致长期或终生疼痛，无任何较好的治疗方法。因此VSD在减轻瘢痕的优势具有良好的应用前景 ......
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