42例小脑出血的临床分析(2)
3.2小脑出血的临床特征及诊断
小脑出血的临床表现多种多样，总体可归纳为两类，一类是小脑本身组织结构损害表现的症状，如头昏、共济失调、语言障碍等；一类是颅内高压及脑干受压表现的症状，如头痛、意识障碍、面瘫、瞳孔眼位改变、肢体活动障碍、锥体束征等。本组头痛28例(66.7%)，呕吐30例(71.4%)，头昏32例(76.2%)，共济失调29例(69.0%)，为小脑出血四大主要症状，其中除共济失调外，其余症状均非小脑出血的特征性表现。当上述临床表现不是同时出现时，易误诊。本组2例以头昏为主症的患者误诊为椎基底动脉供血不足，在急诊治疗2 d后方行头部CT检查确诊，所幸出血量不大，未致再出血及脑疝，但家属也因对治疗有异议而致纠纷。另一例以头痛为主要表现的误诊为高血压收治心内科。尚有1例头痛、脑膜刺激征为主的患者误诊为蛛网膜下腔出血。这类患者通常出血量少，症状较轻，以上述1~2个症状为主，定位的体征不明显，此时头CT会对诊断起决定性作用，可清楚地显示血肿的大小、部位及对脑脊液循环的影响。因此笔者认为对突然出现头昏、呕吐或头痛症状为主的患者，尤其有高血压病史者，应及时查头部CT，避免误诊、误治。
, 百拇医药
3.3小脑出血的治疗及预后
小脑位于后颅凹，与生命中枢的脑干及脑脊液循环通路的四脑室相邻，周围为骨质结构，上有小脑幕。出血量大时缓冲空间有限，极易压迫脑干及四脑室形成梗阻性脑积水甚至小脑扁桃体下疝，而引起呼吸心跳骤停死亡。因此小脑出血病情凶险，病死率高，选择合理的治疗措施至关重要。本组所有患者均根据出血量应用甘露醇每12小时~每6小时1次，并加用甘油果糖及呋塞米联合降颅压。同时给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，防止应激性溃疡，同时防治肺感染，维持水、电解质平衡。病后3 d不能进食者予以鼻饲。手术患者暂停用脱水剂，拔管后根据残余血量再加用。
本组18例血肿≥15 mL的患者，1例78岁女性出血量16 mL，曾有顶叶脑出血病史，病因考虑为血管淀粉样变性而保守治疗；1例血肿量17 mL的老年脑萎缩患者，出血未破入脑室系统，无脑干受压及脑积水的表现，无意识障碍，因其脑萎缩，增加了幕下缓冲空间，保守治疗好转出院。其余16例行微创手术治疗。先行侧脑室引流术，再在CT下定位穿刺针进入部位并标记，用YL-1型颅内血肿粉碎针手术。首次血肿抽吸3~10 mL，并留置穿刺针管，用尿激酶液化血肿，反复盐水冲洗，留置3~7 d(每天冲洗)后拔管。小脑出血>25 mL时病死率极高[4]。本组4例小脑血肿量>25 mL者，仅1例治疗20 d后好转，3例在7 d内死亡。其余12例出血量15~25 mL的患者，手术治疗后，10例好转，提示微创手术治疗是切实可行的治疗方法。仅死亡2例，均死于并发症，故积极防治并发症也是治疗成功的关键。本组24例血肿量<15 mL的患者22例采用内科保守治疗原则，其中出血量<5 mL的12例患者保守治疗均治愈，无后遗症出现，提示小量小脑出血预后佳。另有出血量5~15 mL的10例患者无明显脑干受压保守治疗均好转。1例小脑蚓部出血8 mL，破入四脑室并铸型，脑干受压明显，有严重意识障碍，虽行侧脑室引流术治疗，终因脑干受压继发出血死亡。说明小脑蚓部出血由于解剖位置的原因，病情较重预后不良。有1例患者血肿量12 mL，出血破入脑室并造成脑干受压，虽应用较大量脱水剂，治疗3 d仍不见好转，并出现意识障碍，行侧脑室引流术后有效缓解了颅高压，减轻了对脑干的压迫，治疗26 d痊愈出院。1例出血量13 mL的患者，入院时无肾功能异常，但有糖尿病10余年，加之老年70岁，肾功能贮备相对较少，连续应用甘露醇因急性肾功能衰竭死亡。故应高度重视老年患者的肾功能，监测肾功能的变化。
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国内有专著建议小脑半球血肿≥10 mL，蚓部出血≥6 mL应给予血肿清除[5]。根据本组资料显示的情况，笔者认为可将小脑出血量≥15 mL作为手术治疗的指征，积极实施手术治疗，对血肿量在5~15 mL间的患者，多可保守治疗，并根据患者有无脑干受压及四脑室积血致脑积水的情况，有无意识障碍，调节个体化治疗方案，及时行侧脑室引流术，必要时加小脑血肿清除术，并积极防治并发症，提高治疗水平。本组好转率为80.95%，总死亡率为19.05%，略低于国内报告的22%[6]，可能与施行微创手术改进传统治疗方法及小脑出血诊断率提高有关。
3.4小脑出血的预防
近年来随着人们生活水平的提高、运动量的减少，高血压、高血脂患者的比例逐年增加。小脑出血，尤其出血量大于25 mL者，极易危及生命。积极控制高血压、动脉硬化，减少大量小脑出血的发生，降低小脑出血的死亡率，是预防小脑出血的关键。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1] 吴江. 神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：171.
[2] 刘祝钦，王振.52例小脑出血的治疗方案选择和疗效分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2009，26(1)：94.
[3] 陈清堂.临床神经病学[M]. 北京：科学技术出版社，2000：212.
[4] 陈伟群，王新德，杨光宇. 老年人小脑出血32例临床分析[J]. 中华老年医学杂志，2004，23(5)：307-309.
[5] 吴承运，胡永生，刘玉光，等. 临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：530.
[6] 黄如训，苏镇培. 脑卒中[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：137-139.
(收稿日期：2011-11-04), 百拇医药(梁云 魏志刚 周立群 刘振伦)
小脑出血的临床表现多种多样，总体可归纳为两类，一类是小脑本身组织结构损害表现的症状，如头昏、共济失调、语言障碍等；一类是颅内高压及脑干受压表现的症状，如头痛、意识障碍、面瘫、瞳孔眼位改变、肢体活动障碍、锥体束征等。本组头痛28例(66.7%)，呕吐30例(71.4%)，头昏32例(76.2%)，共济失调29例(69.0%)，为小脑出血四大主要症状，其中除共济失调外，其余症状均非小脑出血的特征性表现。当上述临床表现不是同时出现时，易误诊。本组2例以头昏为主症的患者误诊为椎基底动脉供血不足，在急诊治疗2 d后方行头部CT检查确诊，所幸出血量不大，未致再出血及脑疝，但家属也因对治疗有异议而致纠纷。另一例以头痛为主要表现的误诊为高血压收治心内科。尚有1例头痛、脑膜刺激征为主的患者误诊为蛛网膜下腔出血。这类患者通常出血量少，症状较轻，以上述1~2个症状为主，定位的体征不明显，此时头CT会对诊断起决定性作用，可清楚地显示血肿的大小、部位及对脑脊液循环的影响。因此笔者认为对突然出现头昏、呕吐或头痛症状为主的患者，尤其有高血压病史者，应及时查头部CT，避免误诊、误治。
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3.3小脑出血的治疗及预后
小脑位于后颅凹，与生命中枢的脑干及脑脊液循环通路的四脑室相邻，周围为骨质结构，上有小脑幕。出血量大时缓冲空间有限，极易压迫脑干及四脑室形成梗阻性脑积水甚至小脑扁桃体下疝，而引起呼吸心跳骤停死亡。因此小脑出血病情凶险，病死率高，选择合理的治疗措施至关重要。本组所有患者均根据出血量应用甘露醇每12小时~每6小时1次，并加用甘油果糖及呋塞米联合降颅压。同时给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，防止应激性溃疡，同时防治肺感染，维持水、电解质平衡。病后3 d不能进食者予以鼻饲。手术患者暂停用脱水剂，拔管后根据残余血量再加用。
本组18例血肿≥15 mL的患者，1例78岁女性出血量16 mL，曾有顶叶脑出血病史，病因考虑为血管淀粉样变性而保守治疗；1例血肿量17 mL的老年脑萎缩患者，出血未破入脑室系统，无脑干受压及脑积水的表现，无意识障碍，因其脑萎缩，增加了幕下缓冲空间，保守治疗好转出院。其余16例行微创手术治疗。先行侧脑室引流术，再在CT下定位穿刺针进入部位并标记，用YL-1型颅内血肿粉碎针手术。首次血肿抽吸3~10 mL，并留置穿刺针管，用尿激酶液化血肿，反复盐水冲洗，留置3~7 d(每天冲洗)后拔管。小脑出血>25 mL时病死率极高[4]。本组4例小脑血肿量>25 mL者，仅1例治疗20 d后好转，3例在7 d内死亡。其余12例出血量15~25 mL的患者，手术治疗后，10例好转，提示微创手术治疗是切实可行的治疗方法。仅死亡2例，均死于并发症，故积极防治并发症也是治疗成功的关键。本组24例血肿量<15 mL的患者22例采用内科保守治疗原则，其中出血量<5 mL的12例患者保守治疗均治愈，无后遗症出现，提示小量小脑出血预后佳。另有出血量5~15 mL的10例患者无明显脑干受压保守治疗均好转。1例小脑蚓部出血8 mL，破入四脑室并铸型，脑干受压明显，有严重意识障碍，虽行侧脑室引流术治疗，终因脑干受压继发出血死亡。说明小脑蚓部出血由于解剖位置的原因，病情较重预后不良。有1例患者血肿量12 mL，出血破入脑室并造成脑干受压，虽应用较大量脱水剂，治疗3 d仍不见好转，并出现意识障碍，行侧脑室引流术后有效缓解了颅高压，减轻了对脑干的压迫，治疗26 d痊愈出院。1例出血量13 mL的患者，入院时无肾功能异常，但有糖尿病10余年，加之老年70岁，肾功能贮备相对较少，连续应用甘露醇因急性肾功能衰竭死亡。故应高度重视老年患者的肾功能，监测肾功能的变化。
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国内有专著建议小脑半球血肿≥10 mL，蚓部出血≥6 mL应给予血肿清除[5]。根据本组资料显示的情况，笔者认为可将小脑出血量≥15 mL作为手术治疗的指征，积极实施手术治疗，对血肿量在5~15 mL间的患者，多可保守治疗，并根据患者有无脑干受压及四脑室积血致脑积水的情况，有无意识障碍，调节个体化治疗方案，及时行侧脑室引流术，必要时加小脑血肿清除术，并积极防治并发症，提高治疗水平。本组好转率为80.95%，总死亡率为19.05%，略低于国内报告的22%[6]，可能与施行微创手术改进传统治疗方法及小脑出血诊断率提高有关。
3.4小脑出血的预防
近年来随着人们生活水平的提高、运动量的减少，高血压、高血脂患者的比例逐年增加。小脑出血，尤其出血量大于25 mL者，极易危及生命。积极控制高血压、动脉硬化，减少大量小脑出血的发生，降低小脑出血的死亡率，是预防小脑出血的关键。
[参考文献]
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[1] 吴江. 神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：171.
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[5] 吴承运，胡永生，刘玉光，等. 临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：530.
[6] 黄如训，苏镇培. 脑卒中[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：137-139.
(收稿日期：2011-11-04), 百拇医药(梁云 魏志刚 周立群 刘振伦)