改良喉罩全麻在小儿纤维支气管镜气管异物取出术中的应用
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[摘要] 目的 探讨第一代喉罩改良后复合全麻在小儿纤维支气管镜气管异物取出术中的应用效果。 方法 选择40例气管异物患儿，采用丙泊酚2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射麻醉诱导后置入改良喉罩，外接麻醉机控制呼吸。术中注射泵持续输注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚10 mg/(kg·h)维持麻醉。术中持续监测SpO2、BP、HR、ECG、PETCO2、BIS。 结果 40例患儿均在良好的麻醉条件下一次成功地置入改良喉罩，成功率为100%，术中36例SpO2无明显下降，通气良好，4例SpO2下降至90%，把纤维支气管镜退至声门外并加强通气后SpO2即回升至100%，再次进镜顺利完成手术。患儿均在停药30 min内清醒并拔除喉罩，手术过程中无不良反应，患儿恢复良好。 结论 喉罩全麻应用在小儿纤支镜气管异物取出术中，成功地解决了手术和麻醉共用一个通道，呼吸管理困难的难题。术中并发症少，并极大方便了手术操作，缩短了手术时间，提高了手术、麻醉的安全性。
[关键词] 改良喉罩；全麻；小儿；纤维支气管镜；气管异物
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)02(b)-0086-02
气管异物是最常见的耳鼻喉科急症之一，可有呼吸困难、窒息、肺气肿、肺不张等并发症。多发于婴幼儿，严重时威胁患儿的生命安全。尤其脱落在支气管深部的异物，支气管硬镜不易取出，只能采用纤维支气管镜(纤支镜)取出，纤支镜手术占用气道，因此麻醉的气道管理是这类手术的难题，笔者采用改良喉罩全麻用于此类手术取得满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2011年11月在本院治疗的40例气管异物患儿，男26例，女14例，年龄10个月～3岁。异物种类：花生米、葵花子、蚕豆等。术前呼吸困难27例，合并肺炎、肺不张12例。
1.2 麻醉方法
患儿术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，咪哒唑仑0.2 mg/kg。入室后开放静脉注射地塞米松2～5 mg。麻醉诱导，缓慢静注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，面罩加压呼吸，待下颌松弛后，置入改良喉罩，接麻醉机控制呼吸。术中注射泵静脉输注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·min)或吸入七氟烷维持麻醉。
1.3 改良喉罩的制作
使用第一代一次性喉罩去掉罩头上筛栅便于纤维支气管镜通过，喉罩外接一个四通装置。四通弯头标准端口可接麻醉机，直头端带活瓣的密封端口，可插入纤维支气管镜并可防止漏气，还有一个采样端口接ETCO2采样管。
1.4 检测项目
术中检测SBP、DBP、HR、SpO2、ETCO2、BIS。记录患儿麻醉前5 min时(T0)、置入喉罩时(T1)、手术开始时(T2)、钳取异物时(T3)、拨除喉罩时(T4)的SBP、DBP、HR、SpO2的值。若遇SpO2明显下降时，可将纤支镜退至声门外，同时增加机控潮气量，待SpO2回升后继续手术，术毕待患儿生命体征平稳，自主呼吸恢复良好后拔除喉罩。
1.5 统计分析
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，不同时点比较采用方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例患儿均在满意的麻醉条件下一次成功地置入改良喉罩，置入成功率为100%；术中BIS维持在40～60之间；置入喉罩进行机控通气后，40例患儿SpO2均有所上升，术中36例SpO2无明显下降，4例患儿SpO2下降至90%以下，将纤支镜退至声门外，并提升通气量(VT)，SpO2即回升至100%，再次进镜继续完成手术。
40例患儿均顺利完成手术，手术时间10～60 min，平均27.5 min，麻醉时间32～75 min，平均45.6 min。术中喉罩通气良好，患儿生命体征平稳，各时点SBP、DBP、HR、SpO2变化不大(表1)，差异无统计学意义(P > 0.05)。术中及术后无并发症，患儿均在停药30 min内清醒并拔除喉罩，术后24 h随访患儿对手术过程均无记忆。
3 讨论
气管异物多发于婴幼儿，可伴有呼吸困难、窒息、肺气肿、肺不张等并发症。患儿手术时不能合作，同时呼吸道被纤支镜占据，呼吸管理困难，手术难度大，风险高。传统的方法是在局麻或静脉全麻保留患儿自主呼吸下实施手术操作[1]，或采用直接喉镜、支气管镜辅助高频喷射通气实施手术[2]。但是局麻或静脉全麻有诸多不足，比如肌肉松弛不够，常导致气管镜插入困难，口腔、牙齿、气管组织的损伤，甚至造成气胸等严重并发症，导致手术失败。传统的局麻及静脉全麻呼吸难以有效控制[3]，在异物取出过程中，经常出现弊气、气道痉挛等严重并发症，有可能导致重度低氧血症，甚至危及生命[4]。
改良喉罩是对第一代喉罩加以改良，外接一个四通(驼人集团生产)。外接四通的标准端口可与麻醉机连接，患儿的呼吸可被有效控制，术中根据手术要求可手控或机控呼吸。呼吸的有效控制有利于麻醉的实施，可以实施静脉全麻或静吸复合全麻。术中复合应用镇静、镇痛、肌松药等，维持BIS值在40～60之间，较深的全身麻醉不仅可使肌肉松弛，咽喉、心血管反应少，也有利于喉罩的置入[5]。并且方便了手术操作，可钳取支气管较深部位的异物，缩短手术时间。从研究中可看出，术中患儿生命体征平稳，SBP、DBP、HR、SpO2变化不大，差异无统计学意义。但术中钳取异物时有4例患儿SpO2下降至90%以下，退镜加强呼吸管理后好转。患儿SpO2下降与异物的大小及存在部位有关，异物越大存在部位越深，钳取越困难，钳取时间越长，SpO2下降的概率就越高。4例SpO2下降的患儿都与以上原因有关。SpO2下降及气道阻力的升高，都与纤支镜占据气道时间过长影响肺脏的通气及气体交换有关。
随着儿科及麻醉学的不断发展进步，喉罩通气用于全麻纤支镜诊疗手术的可行性及安全性应该得到肯定[6-9]。笔者将改良喉罩全麻应用于纤支镜小儿气管异物取出术中，成功地解决了手术和麻醉共用一个气道，呼吸道管理困难的问题。不仅手术操作方便，而且降低了并发症的发生率，提高了手术、麻醉的安全性。
[参考文献]
[1] 范雪梅，丁斌，张炳熙. 肺段支气管异物的麻醉处理[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23(2)：150-151.
[2] 陈宏志，李璐，陈卫民. 瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在小儿气管异物取出术中的应用[J]. 中国小儿急救医学，2007，14(3)：218-220.
[3] 厉银平 ......
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