1例安置临时起搏电极患者俯卧位前后的麻醉处理
【关键词】起搏电极；俯卧位；麻醉
1病例介绍
患者，男，66岁。因“腰背部外伤疼痛活动受限2 h”入院，诊断“L1压缩性骨折”。在全麻下行“L1压缩性骨折切复内固定”。心电图示显著窦性心动过缓。动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，偶发房性早搏，短阵性房性心动过速，偶发室性早搏，最低34次/min(11am),最快77次/min(5am)。阿托品激发试验阳性。心超示主动脉退变伴轻度返流，左室舒张功能减退。入室时，患者神志清，未诉有胸闷及呼吸困难。心电监护示SpO2 98%，HR 45 次/min，BP 136/78 mm Hg，RR 20 次/min。行左桡动脉穿刺，再予阿托品针0.5 mg静注。予舒芬40 μg，爱可松40 mg，丙泊酚100 mg，常规麻醉诱导，气管导管插入，患者此时SpO2 100%，HR 55 次/min，并直接桡动脉穿刺测BP 115/65 mm Hg。后行经右颈内静脉安置临时起搏电极。血气:pH 7.39,PCO2 46 mm Hg,PO2 211 mm Hg,HCT 26%,Na+138 mmol/L,K+3.8 mmol/L,Hb 8.4 g/dl,HCO3- 27.2 mmol/L。手术为俯卧位，术中持续起搏心率60次/min，监测心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、有创桡动脉压、PETCO2等。术中出血约100 ml，晶体液1000 ml、胶体液500 ml,尿量300 ml。围术期心肺听诊正常，循环相对稳定。术后1 h在苏醒室拔除临时起搏电极。随访3 d，患者一般情况良好，术后第2天即活动自如，无麻醉并发症。
2讨论
经右颈内静脉安置临时起搏电极风险较大，临时起搏电极头端在心脏内的位置非常容易变化，而且手术为俯卧位。睡体位后临时起搏电极头端在心脏内的位置更容易变化，有时很难调整到合适位置，导致起搏失效，危及患者生命或暂停手术。如果患者原来就患有缺血性心脏病、心肌病，心功能比较差，这些疾病并不随着安装起搏器而消失，反而有进一步加重的可能。
安置起搏器虽然解决了患者心脏传导上的问题，但它毕竟不同于正常生理状态下的心脏兴奋收缩，因而会导致心功能减退。心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。也可能发生由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。这需要仔细操作，结合心电图变化，查看起搏心率，仔细调整起搏电极头端，使其紧贴心脏内壁，以期提高患者的麻醉安全。
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(官正东 李雪芳 狄华君)
1病例介绍
患者，男，66岁。因“腰背部外伤疼痛活动受限2 h”入院，诊断“L1压缩性骨折”。在全麻下行“L1压缩性骨折切复内固定”。心电图示显著窦性心动过缓。动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，偶发房性早搏，短阵性房性心动过速，偶发室性早搏，最低34次/min(11am),最快77次/min(5am)。阿托品激发试验阳性。心超示主动脉退变伴轻度返流，左室舒张功能减退。入室时，患者神志清，未诉有胸闷及呼吸困难。心电监护示SpO2 98%，HR 45 次/min，BP 136/78 mm Hg，RR 20 次/min。行左桡动脉穿刺，再予阿托品针0.5 mg静注。予舒芬40 μg，爱可松40 mg，丙泊酚100 mg，常规麻醉诱导，气管导管插入，患者此时SpO2 100%，HR 55 次/min，并直接桡动脉穿刺测BP 115/65 mm Hg。后行经右颈内静脉安置临时起搏电极。血气:pH 7.39,PCO2 46 mm Hg,PO2 211 mm Hg,HCT 26%,Na+138 mmol/L,K+3.8 mmol/L,Hb 8.4 g/dl,HCO3- 27.2 mmol/L。手术为俯卧位，术中持续起搏心率60次/min，监测心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、有创桡动脉压、PETCO2等。术中出血约100 ml，晶体液1000 ml、胶体液500 ml,尿量300 ml。围术期心肺听诊正常，循环相对稳定。术后1 h在苏醒室拔除临时起搏电极。随访3 d，患者一般情况良好，术后第2天即活动自如，无麻醉并发症。
2讨论
经右颈内静脉安置临时起搏电极风险较大，临时起搏电极头端在心脏内的位置非常容易变化，而且手术为俯卧位。睡体位后临时起搏电极头端在心脏内的位置更容易变化，有时很难调整到合适位置，导致起搏失效，危及患者生命或暂停手术。如果患者原来就患有缺血性心脏病、心肌病，心功能比较差，这些疾病并不随着安装起搏器而消失，反而有进一步加重的可能。
安置起搏器虽然解决了患者心脏传导上的问题，但它毕竟不同于正常生理状态下的心脏兴奋收缩，因而会导致心功能减退。心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。也可能发生由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。这需要仔细操作，结合心电图变化，查看起搏心率，仔细调整起搏电极头端，使其紧贴心脏内壁，以期提高患者的麻醉安全。
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(官正东 李雪芳 狄华君)