永久性心脏起搏器植入术后并发症的护理
【关键词】 永久性心脏起搏器；并发症；护理
永久性心脏起搏器植入术对治疗严重缓慢性心律失常具有良好的效果，特别是治疗因“窦房结病变”或“房室结病变”引起的重症缓慢心律失常，方法有效、肯定，近年来应用于心力衰竭进行心脏再同步化治疗，部分取得了效果。据统计，永久性人工心脏起搏器置入后并发症发生率为8.2%～17.4%[1]。2010年1～12月，笔者所在医院心内科安置永久性心脏起搏器患者共102例，经心电图、动态心电图、胸片、心脏彩超等检查，符合起搏器植入指征，植入均成功。102例患者中8例出现并发症，经过相关治疗和精心护理，并发症消失。现将其临床观察和护理体会报告如下。
1临床资料
本组患者102例，男71例，女31例；年龄46～95岁，平均(71.4±6.8)岁；其中病态窦房结综合征43例，Ⅱ度及以上房室传导阻滞54例，心肌病合并心力衰竭3例，心肌病合并频发室早1例，合并短阵室速1例；起搏器类型：单腔起搏器(VVI)21例，双腔起搏器(DDD)76例，三腔起搏器(CRT)3例，埋藏式自动复律除颤起搏器(ICD)2例。102例患者中，8例术后出现并发症，其中切口血肿4例，电极移位1例，起搏器综合征1例，膈肌肌肉跳动1例，起搏阈值升高1例，未见其他并发症。
, 百拇医药
2术后并发症的观察及护理
2.1囊袋血肿囊袋血肿是起搏器植入术后常见的并发症。原因可能与患者术前使用抗凝药物或抗血小板药物、术中止血不彻底、术后沙袋压迫位置不善或患肢过早活动有关。该并发症4例均发生在老年患者，可能与患者动脉硬化血管弹性减退、皮下肌肉松弛以及凝血机制异常有关。4例患者均给予沙袋压迫48～72 h，换药1次/d，并给予静脉抗感染等处理，1例给予大黄芒硝局部湿敷，至1周切口血肿逐渐消退，温度恢复正常。因此术前必须检查有无使用抗凝或抗血小板聚集药物，了解出凝血时间有无异常，术后常规给予局部切口沙袋压迫24 h，患肢制动48～72 h，防止沙袋脱位[2]。
2.2囊袋感染起搏器囊袋感染是起搏器植入术后严重的并发症之一，原因可能与患者无菌观念不强、切口处理不佳、囊袋血肿等有关。护理的重点是防止感染和出血。心力衰竭患者自身抵抗力较差，应该尤其重视。防止感染首先应保持局部皮肤的清洁，保护该处皮肤勿发生缺血、坏死，更换敷料及囊袋内穿刺抽血均需在严格无菌条件下进行，同时术后应用抗生素预防感染[3,4]。可表现为局部红肿、疼痛。因此术后护士应严密监测患者囊袋切口有无渗血、渗液，观测体温有无升高。若发现异常，积极同医师配合，进行血培养检查、局部清创、抗生素应用等。本组病例无囊袋感染发生。
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2.3电极移位患者表现为起搏器安置前的症状，如头晕、黑矇等。常规心电图及24 h动态心电图检查发现起搏和感知功能障碍，胸片提示电极移位，经重新进行手术放置电极后症状可消失。如遇有高龄患者、局部乳头肌和心肌小梁异常增大者、经反复尝试电极安置不牢固者，可采用主动螺旋电极或心外膜电极，以防移位。导管位置合适是起搏成功的关键。本组有1例电极移位，患者诉有头晕、一过性黑矇，系患者术后过早、过大活动有关，给予重新放置电极。为减少电极移位，术后常规沙袋压迫24 h，3 d内让患者平卧，术侧肩关节制动，肘关节、腕关节适度活动。防止下肢深度静脉血栓形成，双下肢可适度活动，1周后可出院。1月内嘱患者术侧手臂勿高举或过度伸展，定期进行随访。
2.4起搏阈值升高患者安置起搏器后早期常有起搏阈值增高的现象，1周内系电极刺激引起局部心内膜充血水肿所致，如升高不明显可暂时观察；如2周后起搏阈值增高明显，可给予适量糖皮质激素应用缓解水肿。如起搏阈值突然明显异常增高，应给予起搏器程控，给予升高起搏电压；如效果仍不佳，考虑可能是电极移位，应重新放置电极；当起搏器工作到达到电池耗竭时，亦可出现阈值突然增高，此时需重新更换起搏器。本组有1例患者术后2周阈值升高明显，给予起搏器程控调整后阈值正常。
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2.5起搏器综合征本组有1例患者安装VVI单腔起搏器，起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、活动耐力下降等症状，经术后仔细观察，将起搏器更换为DDD双腔起搏器，患者症状基本缓解。或者可减慢起搏心率，应用频率滞后功能，减少起搏器工作时间可减少并发症发生。
2.6膈肌肌肉跳动由于电极插入过深或靠近膈神经、起搏器脉冲电压过高、脉冲发生器位置不当等引起[5]。本组病例患者出现1例，考虑靠近膈神经，给予降低起搏电压后症状消失。
2.7出院指导
2.7.1重视术后随访术后前3个月每月随访1次，以后每2个月1次，1年后半年或每年1次。在接近起搏器限定年限时，应尽量缩短起搏器随访程控时间[6]。
2.7.2其他帮助患者正确认识健康：患者术后3个月对起搏器的功能缺乏相关知识，做事过于谨慎，有时可能直接影响患者的生活质量。护士通过增加随访教育次数，根据患者的文化程度及理解能力,在不同的时间段，针对性地讲述起搏器运行时程控参数的可调整性，电池耗竭和更换时间等相关知识进行指导。每次程控记录参数，告知起搏器参数良好，解除患者顾虑，增强患者生活的自信心，可像正常人那样从事工作和生活，大多数患者均能重返回工作岗位。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]方颖，吴立荣，陆光华，等.人工心脏起搏器安置术并发症及其防治.贵州医药，2002，26(2):13.
[2]林巧，齐情义，杨晓玲.病态窦房结综合征患者植入临时心脏起搏器的围手术期护理体会.中国医学创新，2010，7(7):109-110.
[3]林克敏，张小青，卢剑，等.慢性心力衰竭心脏同步化治疗14例围术期护理.齐鲁护理杂志，2010,16(12):4-6.
[4]李瑞.心脏起搏器置入术的护理体会.中国医学创新，2010，7(3):89.
[5]严文娟.永久性心脏起搏器术后的护理难点.黑龙江医学杂志，2004，28(9)：704-705.
[6]黄春燕.42例永久性心脏起搏器安置术的护理体会.中国医学创新，2010，7(26)：122-123., 百拇医药(黄平 袁曙光 宋中菊)
永久性心脏起搏器植入术对治疗严重缓慢性心律失常具有良好的效果，特别是治疗因“窦房结病变”或“房室结病变”引起的重症缓慢心律失常，方法有效、肯定，近年来应用于心力衰竭进行心脏再同步化治疗，部分取得了效果。据统计，永久性人工心脏起搏器置入后并发症发生率为8.2%～17.4%[1]。2010年1～12月，笔者所在医院心内科安置永久性心脏起搏器患者共102例，经心电图、动态心电图、胸片、心脏彩超等检查，符合起搏器植入指征，植入均成功。102例患者中8例出现并发症，经过相关治疗和精心护理，并发症消失。现将其临床观察和护理体会报告如下。
1临床资料
本组患者102例，男71例，女31例；年龄46～95岁，平均(71.4±6.8)岁；其中病态窦房结综合征43例，Ⅱ度及以上房室传导阻滞54例，心肌病合并心力衰竭3例，心肌病合并频发室早1例，合并短阵室速1例；起搏器类型：单腔起搏器(VVI)21例，双腔起搏器(DDD)76例，三腔起搏器(CRT)3例，埋藏式自动复律除颤起搏器(ICD)2例。102例患者中，8例术后出现并发症，其中切口血肿4例，电极移位1例，起搏器综合征1例，膈肌肌肉跳动1例，起搏阈值升高1例，未见其他并发症。
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2术后并发症的观察及护理
2.1囊袋血肿囊袋血肿是起搏器植入术后常见的并发症。原因可能与患者术前使用抗凝药物或抗血小板药物、术中止血不彻底、术后沙袋压迫位置不善或患肢过早活动有关。该并发症4例均发生在老年患者，可能与患者动脉硬化血管弹性减退、皮下肌肉松弛以及凝血机制异常有关。4例患者均给予沙袋压迫48～72 h，换药1次/d，并给予静脉抗感染等处理，1例给予大黄芒硝局部湿敷，至1周切口血肿逐渐消退，温度恢复正常。因此术前必须检查有无使用抗凝或抗血小板聚集药物，了解出凝血时间有无异常，术后常规给予局部切口沙袋压迫24 h，患肢制动48～72 h，防止沙袋脱位[2]。
2.2囊袋感染起搏器囊袋感染是起搏器植入术后严重的并发症之一，原因可能与患者无菌观念不强、切口处理不佳、囊袋血肿等有关。护理的重点是防止感染和出血。心力衰竭患者自身抵抗力较差，应该尤其重视。防止感染首先应保持局部皮肤的清洁，保护该处皮肤勿发生缺血、坏死，更换敷料及囊袋内穿刺抽血均需在严格无菌条件下进行，同时术后应用抗生素预防感染[3,4]。可表现为局部红肿、疼痛。因此术后护士应严密监测患者囊袋切口有无渗血、渗液，观测体温有无升高。若发现异常，积极同医师配合，进行血培养检查、局部清创、抗生素应用等。本组病例无囊袋感染发生。
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2.3电极移位患者表现为起搏器安置前的症状，如头晕、黑矇等。常规心电图及24 h动态心电图检查发现起搏和感知功能障碍，胸片提示电极移位，经重新进行手术放置电极后症状可消失。如遇有高龄患者、局部乳头肌和心肌小梁异常增大者、经反复尝试电极安置不牢固者，可采用主动螺旋电极或心外膜电极，以防移位。导管位置合适是起搏成功的关键。本组有1例电极移位，患者诉有头晕、一过性黑矇，系患者术后过早、过大活动有关，给予重新放置电极。为减少电极移位，术后常规沙袋压迫24 h，3 d内让患者平卧，术侧肩关节制动，肘关节、腕关节适度活动。防止下肢深度静脉血栓形成，双下肢可适度活动，1周后可出院。1月内嘱患者术侧手臂勿高举或过度伸展，定期进行随访。
2.4起搏阈值升高患者安置起搏器后早期常有起搏阈值增高的现象，1周内系电极刺激引起局部心内膜充血水肿所致，如升高不明显可暂时观察；如2周后起搏阈值增高明显，可给予适量糖皮质激素应用缓解水肿。如起搏阈值突然明显异常增高，应给予起搏器程控，给予升高起搏电压；如效果仍不佳，考虑可能是电极移位，应重新放置电极；当起搏器工作到达到电池耗竭时，亦可出现阈值突然增高，此时需重新更换起搏器。本组有1例患者术后2周阈值升高明显，给予起搏器程控调整后阈值正常。
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2.5起搏器综合征本组有1例患者安装VVI单腔起搏器，起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、活动耐力下降等症状，经术后仔细观察，将起搏器更换为DDD双腔起搏器，患者症状基本缓解。或者可减慢起搏心率，应用频率滞后功能，减少起搏器工作时间可减少并发症发生。
2.6膈肌肌肉跳动由于电极插入过深或靠近膈神经、起搏器脉冲电压过高、脉冲发生器位置不当等引起[5]。本组病例患者出现1例，考虑靠近膈神经，给予降低起搏电压后症状消失。
2.7出院指导
2.7.1重视术后随访术后前3个月每月随访1次，以后每2个月1次，1年后半年或每年1次。在接近起搏器限定年限时，应尽量缩短起搏器随访程控时间[6]。
2.7.2其他帮助患者正确认识健康：患者术后3个月对起搏器的功能缺乏相关知识，做事过于谨慎，有时可能直接影响患者的生活质量。护士通过增加随访教育次数，根据患者的文化程度及理解能力,在不同的时间段，针对性地讲述起搏器运行时程控参数的可调整性，电池耗竭和更换时间等相关知识进行指导。每次程控记录参数，告知起搏器参数良好，解除患者顾虑，增强患者生活的自信心，可像正常人那样从事工作和生活，大多数患者均能重返回工作岗位。
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参考文献
[1]方颖，吴立荣，陆光华，等.人工心脏起搏器安置术并发症及其防治.贵州医药，2002，26(2):13.
[2]林巧，齐情义，杨晓玲.病态窦房结综合征患者植入临时心脏起搏器的围手术期护理体会.中国医学创新，2010，7(7):109-110.
[3]林克敏，张小青，卢剑，等.慢性心力衰竭心脏同步化治疗14例围术期护理.齐鲁护理杂志，2010,16(12):4-6.
[4]李瑞.心脏起搏器置入术的护理体会.中国医学创新，2010，7(3):89.
[5]严文娟.永久性心脏起搏器术后的护理难点.黑龙江医学杂志，2004，28(9)：704-705.
[6]黄春燕.42例永久性心脏起搏器安置术的护理体会.中国医学创新，2010，7(26)：122-123., 百拇医药(黄平 袁曙光 宋中菊)