8例食管破裂的诊治体会
【摘要】目的探究自发性食管破裂的诊断、误诊原因、外科治疗经验及发病机制，以期有效提高其诊断及治愈率。方法回顾性分析2006年8月~2010年8月笔者所在科收治的8例食管破裂患者发病原因、诊断经过、确诊及治疗方法。结果8例患者分别采取食管修补术、食管切除术及食管支架置入术治疗，早期无一例发生死亡。4例食管切除患者，术后随访1~4年，无一例发生吻合口狭窄，且能参加轻体力劳动；2例食管修补缝合患者，1例失访，1例可正常劳动；食管支架置入术2例，随访半年生活正常。结论早期诊断和采取合理的治疗方法可以提高自发性食管破裂治愈率，减少并发症。
【关键词】食管破裂；自发性；诊断；治疗
自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，指正常或有病变的食管因某种原因使管内压力突然升高，引起食管全层破裂[1]。其发病急，初诊易发生错误，本文回顾性分析2006年8月~2010年8月笔者所在科室收治的8例食管破裂患者的临床资料，对其诊断经过、治疗方法及发病原因进行总结，现报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
11一般资料8例患者均为男性，年龄最小38岁，最大69岁。诱发原因常为剧烈呕吐，其中3例为暴食后呕吐，2例为饮酒后呕吐，2例为井下气体冲击波，1例原因不明。发病至确诊所需时间4 h~13 d，确诊至手术所需时间即刻~15 d。确诊方法：7例胃镜+口服碘油或美蓝，1例胸部螺旋CT确诊。误诊7例(875%)，早期仅1例(125%)明确诊断，早期误诊为脓胸、心肌梗死、胰腺炎、气液胸等。破裂部位7例位于食管下段，1例位于食管中下段。食管破裂长度2~15 cm。
12治疗方法8例患者分别采用食管修补术、食管切除术及食管支架置入术治疗，其中2例颈部胃食管吻合，2例胃食管主动脉弓上吻合，2例食管破裂修补吻合，2例胃镜下胸腔闭式引流+食管支架植入术。
13并发症2例进行手术修补，术后第9天发生缝合口瘘1例，第14天植入食管支架，第63天将食管支架取出。术后第39天另1例患者出现黑便，经胃镜检查发现食管裂口缝合周边息肉状隆起出血，进行10 d对症治疗无效，植入食管支架，有效止血。
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2结果
早期8例患者无一例发生死亡。4例食管切除患者，术后随访1~4年，无一例发生吻合口狭窄，且能参加轻体力劳动；2例食管修补缝合患者，1例失访，1例可正常劳动；食管支架置入术2例，随访半年生活正常。
3讨论
31病因暴饮暴食或大量饮酒后剧烈呕吐是本病最主要的病因[2]，在本组病例中，上述病因占625%。此外还有井下工人遭受气体冲击引起自发性食管破裂(与地域工作特点有关)，占25%。因此食管压力突然增加是引起自发性食管破裂的重要因素。
32发病机制受发病因素影响，食管内压力突然增加使大量胃内容物涌入食管，但是在这一时刻环咽肌反应性挛缩，使食物不能吐出，食管外胸腔内负压与骤然增加的食管腔内压力顷刻形成非常大的压力差，引起肌层薄弱部位食管破裂。此种类型最多见。非压力型是指由于食管存在肿瘤、管壁结构及慢性炎症等或食管生理紊乱而发生的破裂。
, 百拇医药
33破裂部位食管远端1/3左后壁最薄弱区，近胃食管交界处2~3 cm的胸段食管为自发性食管破裂最常见部位，主要因此处血管缺少浆膜层，同时缺乏弹力纤维和胶原纤维。食管中下段主要为平滑肌，血管神经很少，肌层较薄，纵行纤维越来越少，为先天性薄弱位置。本组病例的破裂部位均为食管下段或中下段。因食管下段偏左，因此，患者多发生于左胸。
34临床特征本病成年人多见，且多见于男性，因小儿食管有较强的抗压能力所以很难发病。临床典型表现为：剧呕后患者出现呼吸困难、纵隔气肿、剧烈胸痛以及循环衰竭等。
35早期诊断早期诊断是减少合并症的关键。由于本病是少见的胸科急诊，常因认识不足而被误诊，本组8例患者仅1例及时确诊，误诊率达875%。与文献[3]报道的76%~86%误诊率基本相符。本病的诊断主要依靠详细询问病史和相关辅助检查：(1)大多数患者有饱餐或饮酒后呕吐，本组4例(占50%)呕吐过程中突现强烈的上腹痛和(或)胸痛，可放射至肩背部。部分可出现呼吸困难伴有渐进性加重的颈部皮下气肿、气管移位和胸闷。(2)X线胸片，食管破裂后行X线检查可将异常影像显示出来。单侧胸腔积液最为常见，左侧尤为常见，其他可存在脓气胸、纵隔炎、液胸、皮下气肿等。(3)胸腔闭式引流和胸腔穿刺可发现混有食物残渣的胸液，可疑者口服亚甲蓝，详细观察胸腔是否染色。(4)食管碘剂造影，可清晰看到造影剂经食管溢出至胸腔或纵隔，并详细显示破裂口范围和部位。(5)CT适用于不能进行食管造影且病情严重的患者，可协助外科显示邻近器官和引流定位。其缺点是不能准确显示瘘口位置。(6)术前胃镜检查可了解具体部位和破裂口长度。
, 百拇医药
36治疗方法应用合理的治疗方法对降低死亡率至关重要。在发病24 h内，各项生命体征无大幅波动，应尽早剖胸探查。(1)对早期(<12 h)自发性食管破裂、全身状况良好的患者直接进行外科修补术，本组2例患者早期食管破裂修补术后均产生了并发症，1例术后吻合口放食管带膜支架治愈，另1例术后并发局部出血，也置入了食管支架，出血停止。(2)对局部污染严重、存在全身感染、病程长的患者，纠正营养现状，抗感染、禁食的同时进行有效地引流和胸腔冲洗：在食管破裂口附近、胸腔最低位分别放置引流管，患胸第2肋间锁骨中线处放置冲洗管持续冲洗。待病情稳定后及早进行手术，选择部分切除食管吻合术，4例患者均痊愈。特别强调颈部吻合。尤其是破裂口长，污染严重者行颈部吻合安全更高。(3)食管修补术与食管切除预后哪个更好有待进一步研究证实；(4)食管植入支架术的应用：近年来，随着内境技术的发展，自膨式带膜金属食管内支架治疗食管狭窄和食管瘘逐渐应用于临床，以它操作简单、价格低廉，封闭瘘口准确地优点引起心胸外科医师的注意。本组2例患者采用植入食管支架进行治疗临床疗效满意。所以，自发性食管破裂应用食管带膜支架进行治疗这一新技术疗效有待进一步临床研究证实[4]。
, http://www.100md.com
自发性食管破裂发病突然、病程变化快、病情危重、误诊率高、并发症多、发病率低。早期诊断和及时手术对提高治愈率至关重要。晚期患者要尽早进行积极的全身营养支持和有效的胸腔引流冲洗，帮助度过急性期，为二期手术创造条件。随着科学技术和内镜技术的进一步发展，在自发性食管破裂治疗中带膜式食管内支架将发挥重要作用。
参考文献
[1]Adams BD,Sebastian BM,Carter J.Honoring The Admiral:Boerhaave-van Wassenaers Synarome[J].Dis Esophagus,2006,19(3):146-151
[2]胡永校.自发性食管破裂21例治疗体会[J].中华全科医师杂志，2005,4(10):600
[3]王玉.自发性食管破裂16例诊治体会[J].第四军医大学报，2005，26(6)：515
[4]郭海周，张春芳，罗万俊，等.覆膜内支架治疗食管胸膜瘘[J].中国内镜杂志,2006,12(6)：643-645
【收稿日期】2011-10-10, 百拇医药(石建军)
【关键词】食管破裂；自发性；诊断；治疗
自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，指正常或有病变的食管因某种原因使管内压力突然升高，引起食管全层破裂[1]。其发病急，初诊易发生错误，本文回顾性分析2006年8月~2010年8月笔者所在科室收治的8例食管破裂患者的临床资料，对其诊断经过、治疗方法及发病原因进行总结，现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料8例患者均为男性，年龄最小38岁，最大69岁。诱发原因常为剧烈呕吐，其中3例为暴食后呕吐，2例为饮酒后呕吐，2例为井下气体冲击波，1例原因不明。发病至确诊所需时间4 h~13 d，确诊至手术所需时间即刻~15 d。确诊方法：7例胃镜+口服碘油或美蓝，1例胸部螺旋CT确诊。误诊7例(875%)，早期仅1例(125%)明确诊断，早期误诊为脓胸、心肌梗死、胰腺炎、气液胸等。破裂部位7例位于食管下段，1例位于食管中下段。食管破裂长度2~15 cm。
12治疗方法8例患者分别采用食管修补术、食管切除术及食管支架置入术治疗，其中2例颈部胃食管吻合，2例胃食管主动脉弓上吻合，2例食管破裂修补吻合，2例胃镜下胸腔闭式引流+食管支架植入术。
13并发症2例进行手术修补，术后第9天发生缝合口瘘1例，第14天植入食管支架，第63天将食管支架取出。术后第39天另1例患者出现黑便，经胃镜检查发现食管裂口缝合周边息肉状隆起出血，进行10 d对症治疗无效，植入食管支架，有效止血。
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2结果
早期8例患者无一例发生死亡。4例食管切除患者，术后随访1~4年，无一例发生吻合口狭窄，且能参加轻体力劳动；2例食管修补缝合患者，1例失访，1例可正常劳动；食管支架置入术2例，随访半年生活正常。
3讨论
31病因暴饮暴食或大量饮酒后剧烈呕吐是本病最主要的病因[2]，在本组病例中，上述病因占625%。此外还有井下工人遭受气体冲击引起自发性食管破裂(与地域工作特点有关)，占25%。因此食管压力突然增加是引起自发性食管破裂的重要因素。
32发病机制受发病因素影响，食管内压力突然增加使大量胃内容物涌入食管，但是在这一时刻环咽肌反应性挛缩，使食物不能吐出，食管外胸腔内负压与骤然增加的食管腔内压力顷刻形成非常大的压力差，引起肌层薄弱部位食管破裂。此种类型最多见。非压力型是指由于食管存在肿瘤、管壁结构及慢性炎症等或食管生理紊乱而发生的破裂。
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33破裂部位食管远端1/3左后壁最薄弱区，近胃食管交界处2~3 cm的胸段食管为自发性食管破裂最常见部位，主要因此处血管缺少浆膜层，同时缺乏弹力纤维和胶原纤维。食管中下段主要为平滑肌，血管神经很少，肌层较薄，纵行纤维越来越少，为先天性薄弱位置。本组病例的破裂部位均为食管下段或中下段。因食管下段偏左，因此，患者多发生于左胸。
34临床特征本病成年人多见，且多见于男性，因小儿食管有较强的抗压能力所以很难发病。临床典型表现为：剧呕后患者出现呼吸困难、纵隔气肿、剧烈胸痛以及循环衰竭等。
35早期诊断早期诊断是减少合并症的关键。由于本病是少见的胸科急诊，常因认识不足而被误诊，本组8例患者仅1例及时确诊，误诊率达875%。与文献[3]报道的76%~86%误诊率基本相符。本病的诊断主要依靠详细询问病史和相关辅助检查：(1)大多数患者有饱餐或饮酒后呕吐，本组4例(占50%)呕吐过程中突现强烈的上腹痛和(或)胸痛，可放射至肩背部。部分可出现呼吸困难伴有渐进性加重的颈部皮下气肿、气管移位和胸闷。(2)X线胸片，食管破裂后行X线检查可将异常影像显示出来。单侧胸腔积液最为常见，左侧尤为常见，其他可存在脓气胸、纵隔炎、液胸、皮下气肿等。(3)胸腔闭式引流和胸腔穿刺可发现混有食物残渣的胸液，可疑者口服亚甲蓝，详细观察胸腔是否染色。(4)食管碘剂造影，可清晰看到造影剂经食管溢出至胸腔或纵隔，并详细显示破裂口范围和部位。(5)CT适用于不能进行食管造影且病情严重的患者，可协助外科显示邻近器官和引流定位。其缺点是不能准确显示瘘口位置。(6)术前胃镜检查可了解具体部位和破裂口长度。
, 百拇医药
36治疗方法应用合理的治疗方法对降低死亡率至关重要。在发病24 h内，各项生命体征无大幅波动，应尽早剖胸探查。(1)对早期(<12 h)自发性食管破裂、全身状况良好的患者直接进行外科修补术，本组2例患者早期食管破裂修补术后均产生了并发症，1例术后吻合口放食管带膜支架治愈，另1例术后并发局部出血，也置入了食管支架，出血停止。(2)对局部污染严重、存在全身感染、病程长的患者，纠正营养现状，抗感染、禁食的同时进行有效地引流和胸腔冲洗：在食管破裂口附近、胸腔最低位分别放置引流管，患胸第2肋间锁骨中线处放置冲洗管持续冲洗。待病情稳定后及早进行手术，选择部分切除食管吻合术，4例患者均痊愈。特别强调颈部吻合。尤其是破裂口长，污染严重者行颈部吻合安全更高。(3)食管修补术与食管切除预后哪个更好有待进一步研究证实；(4)食管植入支架术的应用：近年来，随着内境技术的发展，自膨式带膜金属食管内支架治疗食管狭窄和食管瘘逐渐应用于临床，以它操作简单、价格低廉，封闭瘘口准确地优点引起心胸外科医师的注意。本组2例患者采用植入食管支架进行治疗临床疗效满意。所以，自发性食管破裂应用食管带膜支架进行治疗这一新技术疗效有待进一步临床研究证实[4]。
, http://www.100md.com
自发性食管破裂发病突然、病程变化快、病情危重、误诊率高、并发症多、发病率低。早期诊断和及时手术对提高治愈率至关重要。晚期患者要尽早进行积极的全身营养支持和有效的胸腔引流冲洗，帮助度过急性期，为二期手术创造条件。随着科学技术和内镜技术的进一步发展，在自发性食管破裂治疗中带膜式食管内支架将发挥重要作用。
参考文献
[1]Adams BD,Sebastian BM,Carter J.Honoring The Admiral:Boerhaave-van Wassenaers Synarome[J].Dis Esophagus,2006,19(3):146-151
[2]胡永校.自发性食管破裂21例治疗体会[J].中华全科医师杂志，2005,4(10):600
[3]王玉.自发性食管破裂16例诊治体会[J].第四军医大学报，2005，26(6)：515
[4]郭海周，张春芳，罗万俊，等.覆膜内支架治疗食管胸膜瘘[J].中国内镜杂志,2006,12(6)：643-645
【收稿日期】2011-10-10, 百拇医药(石建军)