甲型H1N1流感合并急性病毒性心肌炎13例诊治体会
[摘要]目的：探讨甲型H1N1流感患者合并病毒性心肌炎的诊治。方法：对笔者所在医院确诊甲型H1N1流感患者合并病毒性心肌炎住院患者13例采用抗病毒、预防性应用抗生素、适当应用激素、纠正心律失常、增强免疫及支持治疗。结果：13例患者均全部痊愈出院，无后遗症。结论：甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎采用综合治疗，及早抗病毒、营养心肌、对症抗心律失常、一般支持治疗效果明显，可以明显改善预后，防止病情进一步恶化。
[关键词]甲型H1N1流感；心肌炎；神经氨酸酶抑制剂
中图分类号R373.1文献标识码B文章编号1674-6805(2012)09-0099-01
甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎是重症、危重症，需要早期识别、早期诊断、积极治疗。2009年笔者所在地区甲型H1N1流行期间，笔者所在医院共收治甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎患者13例，治疗效果满意。现回顾性分析总结该病临床诊治情况，以期提高对危重症患者的早期识别、诊断及总结救治方法。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年8-12月在笔者所在医院住院治疗的确诊甲型H1N1合并急性病毒性心肌炎患者13例，年龄14-45岁，男8例，女5例。既往均无特殊病史，13例患者均有明确传染病接触史，主要症状为发热(体温>38 ℃)、剧烈咳嗽、咽痛、头痛、肌痛乏力、胸闷气短、呼吸困难、精神疲倦等。
1.2诊断标准
有甲型H1N1流感密切接触史，流行学病史上支持，甲流临床表现，经咽拭子分泌物病毒核酸检测阳性。实验室检查肌酸激酶、肌酸激酶同功酶等心肌酶谱水平迅速增高。心脏扩大。心电图改变(ST-T改变，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，多源或成对室性期前早搏等)。符合国家卫生部公布的《甲型H1N1流感诊治方案(2009年第三版)》诊断标准[1]。
1.3治疗方法
所有患者一经确诊，均予抗病毒治疗，应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦75 mg，2次/d，口服，疗程5 d，个别患者剂量增至150 mg，2次/d。激素的使用：轻症患者不采用，出现致命性心律失常，持续高热时予以选用甲泼尼龙1-2 mg/(kg·d)，疗程3-5 d，静脉滴注。抗生素的使用：因从起病至入院确诊多数患者患病时间已达36 h，因而本组患者一经确诊均预防性使用抗生素。营养心肌药物的应用：选用磷酸肌酸钠1 g，2次/d，静脉滴注。抗心律失常药物的应用：选用广谱抗心律失常药物乙胺碘肤酮0.2 g，2次/d，口服。同时予一般支持治疗，包括休息、营养支持、免疫球蛋白、中药等。
2结果
13例患者经7-10 d治疗后临床症状均逐步缓解，心肌酶谱恢复正常，心肌肌钙蛋白转阴，心脏影像恢复正常，心电图恢复窦性心律，全部病例痊愈出院，无后遗症。
3讨论
甲型H1N1流感并发病毒性心肌炎采用综合治疗，及早抗病毒、营养心肌、对症抗心律失常、一般支持治疗效果明显。2009年3月爆发的甲型H1N1流感疫情在全世界范围内迅速蔓延，是由禽流感、猪流感和人流感3种变异后的流感病毒所引起，因既往未出现过，故人群普遍易感，以中青年为主要感染对象[2]。患者病情多较轻，少数病例病情重且进展迅速，甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎是其中的一种重症，需要早期识别、早期诊断、早期隔离、早期治疗，本组患者均于发病后36 h左右明确诊断，因此为早期应用抗病毒药物(奥司他韦)赢得了宝贵时间，发病后36 h内应用奥司他韦疗效最好，疗程5 d，病情均得到控制[3]。卫生部甲流诊治指南指出，对于发病时即病情严重，病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，开始给药尽可能在48 h内(以36 h内最佳)，对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感症状，不用等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗，孕妇在出现流感症状后宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。本组病例在抗病毒的基础上采用综合调治方法，对致命性心律失常、持续高热、病毒血症明显者，本次选用甲泼尼龙，激素治疗目的在于抑制组织炎症性损伤及炎症因子的“瀑布”效应，从而减轻全身炎症反应，防止肺纤维化，但大剂量激素使用易导致继发感染及其他不良反应发生，故本组病例采用早期、小剂量、短疗程原则，使临床症状迅速好转缓解，未出现不良反应。对症应用抗心律失常药物纠正心律失常，维持血流动力学稳定。预防性使用抗生素，虽说目前仍存在争议，但从本组病例应用后临床未出现继发感染来看，笔者认为有应用的必要性。营养免疫支持方面，应适时采用人血免疫球蛋白，使患者机体免疫功能进入较好防御状态，免疫球蛋白能有效中和患者体内病毒，与文献报道甲流患者可接受恢复期血浆治疗功能一致。心肌营养药物能改善心肌代谢，保护心功能。综上所述，本次抢救13例患者，在抗病毒基础上根据病情个别选用激素、对症抗心律失常、营养心肌、免疫营养支持，取得了很好疗效，维护了多器官功能的稳定，防止病情进一步恶化。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[EB].http：//www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm(2009-10-13).
[2] 杨国辉，王春艳，宁睿，等.贵阳市首例重症甲流H1N1流感患者的救治体会[J].中国危重病急救医学，2010，22(3)：173-175.
[3] 刘晓东，杜钟珍，吴琦，等.天津市甲型H1N1流感重症患者的临床与影像学特点分析[J].中国危重病急救医学，2010，22(3)：172.
(编辑：何玉勤), 百拇医药(蔡卓宏 赖延忠)
[关键词]甲型H1N1流感；心肌炎；神经氨酸酶抑制剂
中图分类号R373.1文献标识码B文章编号1674-6805(2012)09-0099-01
甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎是重症、危重症，需要早期识别、早期诊断、积极治疗。2009年笔者所在地区甲型H1N1流行期间，笔者所在医院共收治甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎患者13例，治疗效果满意。现回顾性分析总结该病临床诊治情况，以期提高对危重症患者的早期识别、诊断及总结救治方法。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年8-12月在笔者所在医院住院治疗的确诊甲型H1N1合并急性病毒性心肌炎患者13例，年龄14-45岁，男8例，女5例。既往均无特殊病史，13例患者均有明确传染病接触史，主要症状为发热(体温>38 ℃)、剧烈咳嗽、咽痛、头痛、肌痛乏力、胸闷气短、呼吸困难、精神疲倦等。
1.2诊断标准
有甲型H1N1流感密切接触史，流行学病史上支持，甲流临床表现，经咽拭子分泌物病毒核酸检测阳性。实验室检查肌酸激酶、肌酸激酶同功酶等心肌酶谱水平迅速增高。心脏扩大。心电图改变(ST-T改变，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，多源或成对室性期前早搏等)。符合国家卫生部公布的《甲型H1N1流感诊治方案(2009年第三版)》诊断标准[1]。
1.3治疗方法
所有患者一经确诊，均予抗病毒治疗，应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦75 mg，2次/d，口服，疗程5 d，个别患者剂量增至150 mg，2次/d。激素的使用：轻症患者不采用，出现致命性心律失常，持续高热时予以选用甲泼尼龙1-2 mg/(kg·d)，疗程3-5 d，静脉滴注。抗生素的使用：因从起病至入院确诊多数患者患病时间已达36 h，因而本组患者一经确诊均预防性使用抗生素。营养心肌药物的应用：选用磷酸肌酸钠1 g，2次/d，静脉滴注。抗心律失常药物的应用：选用广谱抗心律失常药物乙胺碘肤酮0.2 g，2次/d，口服。同时予一般支持治疗，包括休息、营养支持、免疫球蛋白、中药等。
2结果
13例患者经7-10 d治疗后临床症状均逐步缓解，心肌酶谱恢复正常，心肌肌钙蛋白转阴，心脏影像恢复正常，心电图恢复窦性心律，全部病例痊愈出院，无后遗症。
3讨论
甲型H1N1流感并发病毒性心肌炎采用综合治疗，及早抗病毒、营养心肌、对症抗心律失常、一般支持治疗效果明显。2009年3月爆发的甲型H1N1流感疫情在全世界范围内迅速蔓延，是由禽流感、猪流感和人流感3种变异后的流感病毒所引起，因既往未出现过，故人群普遍易感，以中青年为主要感染对象[2]。患者病情多较轻，少数病例病情重且进展迅速，甲型H1N1流感合并病毒性心肌炎是其中的一种重症，需要早期识别、早期诊断、早期隔离、早期治疗，本组患者均于发病后36 h左右明确诊断，因此为早期应用抗病毒药物(奥司他韦)赢得了宝贵时间，发病后36 h内应用奥司他韦疗效最好，疗程5 d，病情均得到控制[3]。卫生部甲流诊治指南指出，对于发病时即病情严重，病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，开始给药尽可能在48 h内(以36 h内最佳)，对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感症状，不用等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗，孕妇在出现流感症状后宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。本组病例在抗病毒的基础上采用综合调治方法，对致命性心律失常、持续高热、病毒血症明显者，本次选用甲泼尼龙，激素治疗目的在于抑制组织炎症性损伤及炎症因子的“瀑布”效应，从而减轻全身炎症反应，防止肺纤维化，但大剂量激素使用易导致继发感染及其他不良反应发生，故本组病例采用早期、小剂量、短疗程原则，使临床症状迅速好转缓解，未出现不良反应。对症应用抗心律失常药物纠正心律失常，维持血流动力学稳定。预防性使用抗生素，虽说目前仍存在争议，但从本组病例应用后临床未出现继发感染来看，笔者认为有应用的必要性。营养免疫支持方面，应适时采用人血免疫球蛋白，使患者机体免疫功能进入较好防御状态，免疫球蛋白能有效中和患者体内病毒，与文献报道甲流患者可接受恢复期血浆治疗功能一致。心肌营养药物能改善心肌代谢，保护心功能。综上所述，本次抢救13例患者，在抗病毒基础上根据病情个别选用激素、对症抗心律失常、营养心肌、免疫营养支持，取得了很好疗效，维护了多器官功能的稳定，防止病情进一步恶化。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[EB].http：//www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm(2009-10-13).
[2] 杨国辉，王春艳，宁睿，等.贵阳市首例重症甲流H1N1流感患者的救治体会[J].中国危重病急救医学，2010，22(3)：173-175.
[3] 刘晓东，杜钟珍，吴琦，等.天津市甲型H1N1流感重症患者的临床与影像学特点分析[J].中国危重病急救医学，2010，22(3)：172.
(编辑：何玉勤), 百拇医药(蔡卓宏 赖延忠)