颞颌关节成形术后拔除气管导管发生呼吸道梗阻1例
【关键词】 颞颌关节成形术； 气管导管； 呼吸道梗阻； 抢救
中图分类号 R767.13文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)24-0031-01
笔者所在医院收治1例颞颌关节成形术后拔除气管导管后出现呼吸道梗阻的患者，报告如下。
1 病例介绍
患者，女，50岁，体重59 kg，张口困难40余年，术前查体示张口受限，开口度约2 mm，左侧颞下颌关节无动度，右侧颞下颌关节微动度，下颌较小，下颌后缩约0.5 cm，颏甲距离1横指，拟在经鼻气管插管全身麻醉下行经左颌下缘切口颞颌关节成形术。经鼻清醒插管顺利，常规快速诱导，吸醚并间断静脉注射肌松药维持，术中平稳，历时3 h。术毕送麻醉苏醒室，辅助通气30 min后患者自主呼吸，吸氧，血氧饱和度维持100%，给予新斯的明拮抗肌松药，50 min后肌力完全恢复，意识清醒，经鼻吸痰有血性液体，经口腔吸分泌物量少，气管插管内吸出白色黏痰少许，供氧使血氧饱和度达100%后拔除气管导管，面罩吸氧(5 L/min)维持血氧饱和度100%。约5 min后患者出现呼吸困难，出现明显的“三凹”征象，考虑为舌后坠造成的上呼吸道梗阻，随即托下颌，加压面罩供氧，阻力较大，血氧饱和度开始下降，口内放置喉镜，暴露困难，有鲜血，量多，吸引，缝舌体并牵至口外，仍无法加压呼吸，血氧饱和度持续下降，最低达37%，紫绀明显，急用内径1.2 mm针头行环甲膜穿刺并吸氧，血氧饱和度有所回升，但呼吸道梗阻仍未缓解，内径2.2 mm针头再次环甲膜穿刺，有血液涌出，吸引器吸出约30 ml血液，此时梗阻缓解，血氧饱和度升至95%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射正常。在声门暴露困难的情况下，经多次反复插管，最终再次气管插管成功，手术医师重新进行止血，证实口内有一1 cm左右创口出血。1 h后止血完毕，输红细胞2 U，血浆200 ml，立止血肌注1 U，静推1 U，地塞米松10 mg，20%甘露醇250 ml。约1 h后患者意识清醒，肌力正常，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，遂拔管，吸氧，仍有舌后坠，放口咽通气道后改善，观察20 min后无异常，血氧饱和度维持97%，送回病房，术后第3天取出口咽通气道，患者神志清，体温37.4 ℃，无特殊情况。
, 百拇医药
2 讨论
该例患者发生呼吸道梗阻可能的原因：患者张口困难40余年，且小下颌，下颌及舌肌无力，拔管后极易舌后坠；手术止血不完善，口腔内有活动性出血，拔管前未发现口内有创口。处理方法：牵引舌体，或放置口咽或鼻咽通气道，改善舌后坠，迅速吸净分泌物，加压面罩供氧。如不能成功，可先行环甲膜穿刺，保障通气，改善缺氧情况，防止低氧血症，必要时可行气管切开，此时对插管困难的患者紧急气管插管往往不能成功。应用激素类药物，减轻呼吸道水肿。对插管条件差的患者，支持呼吸时间要长一些，如有条件可送ICU观察治疗。待患者完全清醒，肌力恢复，吸痰彻底后再行拔管，为防止舌后坠可放置口咽或鼻咽通气道，以保持呼吸道通畅。术后对症处理，可雾化吸入激素类药物、消炎类药物以减轻气道水肿。
口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。术后面颈部的敷料包扎、颌间或颧间固定、口内护板等常不利于呼吸道通畅，因此应尽早使患者苏醒，掌握好拔管时机，拔管后使患者能自理呼吸道，以防止发生气道梗阻。
(收稿日期：2012-05-02) (编辑：李嫚), 百拇医药(邱杰 葛维鹏)
中图分类号 R767.13文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)24-0031-01
笔者所在医院收治1例颞颌关节成形术后拔除气管导管后出现呼吸道梗阻的患者，报告如下。
1 病例介绍
患者，女，50岁，体重59 kg，张口困难40余年，术前查体示张口受限，开口度约2 mm，左侧颞下颌关节无动度，右侧颞下颌关节微动度，下颌较小，下颌后缩约0.5 cm，颏甲距离1横指，拟在经鼻气管插管全身麻醉下行经左颌下缘切口颞颌关节成形术。经鼻清醒插管顺利，常规快速诱导，吸醚并间断静脉注射肌松药维持，术中平稳，历时3 h。术毕送麻醉苏醒室，辅助通气30 min后患者自主呼吸，吸氧，血氧饱和度维持100%，给予新斯的明拮抗肌松药，50 min后肌力完全恢复，意识清醒，经鼻吸痰有血性液体，经口腔吸分泌物量少，气管插管内吸出白色黏痰少许，供氧使血氧饱和度达100%后拔除气管导管，面罩吸氧(5 L/min)维持血氧饱和度100%。约5 min后患者出现呼吸困难，出现明显的“三凹”征象，考虑为舌后坠造成的上呼吸道梗阻，随即托下颌，加压面罩供氧，阻力较大，血氧饱和度开始下降，口内放置喉镜，暴露困难，有鲜血，量多，吸引，缝舌体并牵至口外，仍无法加压呼吸，血氧饱和度持续下降，最低达37%，紫绀明显，急用内径1.2 mm针头行环甲膜穿刺并吸氧，血氧饱和度有所回升，但呼吸道梗阻仍未缓解，内径2.2 mm针头再次环甲膜穿刺，有血液涌出，吸引器吸出约30 ml血液，此时梗阻缓解，血氧饱和度升至95%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射正常。在声门暴露困难的情况下，经多次反复插管，最终再次气管插管成功，手术医师重新进行止血，证实口内有一1 cm左右创口出血。1 h后止血完毕，输红细胞2 U，血浆200 ml，立止血肌注1 U，静推1 U，地塞米松10 mg，20%甘露醇250 ml。约1 h后患者意识清醒，肌力正常，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，遂拔管，吸氧，仍有舌后坠，放口咽通气道后改善，观察20 min后无异常，血氧饱和度维持97%，送回病房，术后第3天取出口咽通气道，患者神志清，体温37.4 ℃，无特殊情况。
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2 讨论
该例患者发生呼吸道梗阻可能的原因：患者张口困难40余年，且小下颌，下颌及舌肌无力，拔管后极易舌后坠；手术止血不完善，口腔内有活动性出血，拔管前未发现口内有创口。处理方法：牵引舌体，或放置口咽或鼻咽通气道，改善舌后坠，迅速吸净分泌物，加压面罩供氧。如不能成功，可先行环甲膜穿刺，保障通气，改善缺氧情况，防止低氧血症，必要时可行气管切开，此时对插管困难的患者紧急气管插管往往不能成功。应用激素类药物，减轻呼吸道水肿。对插管条件差的患者，支持呼吸时间要长一些，如有条件可送ICU观察治疗。待患者完全清醒，肌力恢复，吸痰彻底后再行拔管，为防止舌后坠可放置口咽或鼻咽通气道，以保持呼吸道通畅。术后对症处理，可雾化吸入激素类药物、消炎类药物以减轻气道水肿。
口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。术后面颈部的敷料包扎、颌间或颧间固定、口内护板等常不利于呼吸道通畅，因此应尽早使患者苏醒，掌握好拔管时机，拔管后使患者能自理呼吸道，以防止发生气道梗阻。
(收稿日期：2012-05-02) (编辑：李嫚), 百拇医药(邱杰 葛维鹏)