经皮内镜下胃造瘘术患者的护理干预
【摘要】目的：对经皮内镜下胃造瘘术的护理进行总结和分析。方法：回顾性分析2011—2012年20例经皮内镜下胃造瘘术患者的临床资料。结果：所有患者均顺利完成手术，经造瘘管肠内营养后，营养状况均得到明显的改善。随访6个月～1年，所有患者无造瘘管脱落、出血、误吸、腹膜炎及内垫综合征等并发症的发生。结论：造瘘管具有操作简单、安全、有效、创伤小、并发症少的优点，是肠内营养的一种安全有效的非手术途径。术前良好的心理护理和充分的术前准备等措施对于治疗非常重要。
【关键词】 经皮内镜下胃造瘘术； 肠内营养； 腹膜炎
中图分类号 R47文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0083—02
经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是在内镜的引导之下进行的一项操作，其可有效提高患者的各项生活质量，仅在床旁或胃镜室局麻下就可进行此项操作。此项技术对于一些长时间吞咽困难而无法进食的患者有很大的帮助。笔者所在医院对20例患者进行此项操作，现将操作体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院对20例患者进行经皮内镜下胃造瘘术操作。男16例，女4例，年龄50～76岁。其中脑血管疾病10例，消化道肿瘤8例，慢性阻塞性肺疾病2例。
1.2 方法
手术均采用经典的经腹壁导管拉出法[1]。(1)术前禁食8～12 h，神志清醒者给予镇静、镇痛，术前常规备皮。(2)根据病情予以输氧、心电监护。协助患者取左侧卧位，去除义齿，适当抬高头部，防止误吸。(3)及时关掉室内灯，室内光线变暗，借腹壁上投映的内镜光点找到穿刺点。助手用手指轻压腹壁，辨明胃腔的部位，内镜下可见胃前壁近胃角区隆起，此时患者取平卧位，助手行上腹部皮肤消毒，铺巾，找到腹壁穿刺点(一般选左肋中点至脐连线的中上1/3的交界处)。用2%利多卡因局部麻醉，切开穿刺点皮肤约0.5～1 cm，用穿刺针垂直进入胃腔，退出针芯，沿外套管迅速插入导丝，通过皮内窥镜胃造瘘器械包内的穿透器抓住导丝，联同胃镜一同退出口腔外，将造瘘管尾部与导丝相连接。牵拉腹壁外的导丝，缓慢将造瘘管经口送入胃腔内，从腹壁穿刺处轻轻拉出，拉紧造瘘管，用内垫紧贴胃内壁，再插入胃镜查看内垫固定情况，有无出血，调节外垫片，使内外垫固定松紧度适宜，瘘管固定过紧易引起胃壁组织缺血坏死形成溃疡或出血，引起内垫综合征，患者疼痛不适。固定过松，可导致切口处渗漏，而引起炎症。两天后适当调整松紧度，用无菌纱布覆盖造瘘口，将造瘘管卷曲固定于前腹壁。(4)术中密切观察患者的生命体征，随时了解患者的病情，对分泌物多的患者及时用吸引器吸出，防止窒息或呛咳。
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2 结果
20例患者均顺利完成手术操作。术后2例患者出现造瘘口周围皮肤感染，经换药及应用抗生素后，创面愈合好。1例造瘘管堵塞，经疏通后恢复输注。20例患者经造瘘管肠内营养后，营养状况均得到明显改善。经随访6个月～1年，所有患者未出现造瘘管脱落、出血、误吸、腹膜炎及内垫综合征等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理指导 向患者及家属介绍PEG经皮内镜下胃造瘘术后的护理，消除患者及家属的恐惧心理，给予精神安慰，使其术中更好地配合操作。
3.1.2 术前准备 术前禁食8～12 h，检测血常规、出凝血时间，了解心电图及肺功能情况，术前半小时肌注654—2 10 mg，松弛平滑肌，减少腺体分泌，予以地西泮5～10 mg镇静，必要时肌注哌替啶75 mg，术前口服表面麻醉剂加祛泡剂，消除消化道内气泡，咽部麻醉有利于操作。
, 百拇医药
3.1.3 器械准备 检查内镜、吸引器装置及急救用品性能是否完好，急救药品要齐全，如造瘘所需的全套配件、皮肤消毒用品、2%利多卡因、注射器、无菌手套等。
3.2 术后护理
3.2.1 饮食护理 术后禁食24 h，喂养时先从造瘘管注入生理盐水或温开水50 ml，如无不适可供营养液。注食方法：有滴入法和推入法两种，如果采用滴入法时，滴注速度不宜过快，每500 ml要维持4～6 h，间隔1～2 h，温度要适宜，控制在30 ℃～40 ℃，温度过低可引起腹痛、腹泻，过高会损伤胃黏膜。经济条件差者可采用推入法，可使用米汤、肉汤、牛奶等，要现用现配，不能超过24 h，由低浓度到高浓度，由慢到快，4～6次/d，量不宜过多，200～250 ml/次，注食前后均要注入30～50 ml温开水，冲洗造瘘管，药物应充分捣碎溶解后方可注入，防止造瘘管堵塞。注食时或注食后30 min，应取半坐卧位防止误吸，卧床患者要抬高床头30°～45°。定期检测血钠、氯、尿素氮、渗透压、血糖、钙、镁、磷、总蛋白、转铁蛋白、胆红素、凝血酶原时间、出凝血时间、尿糖等，开始每周2次，以后每周1次，防止出现“管饲综合征”以及肠道菌群改变可能发生的凝血功能障碍[2]。
, 百拇医药
3.2.2 造瘘管口周围皮肤护理 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，加强伤口护理，每天定期换药，并严格无菌技术操作、防止感染，观察周围皮肤有无充血、肿胀。
3.2.3 造瘘管护理 术后24 h内每12 h轻轻旋转造瘘管，防止造瘘管发生粘连。教会患者或家属造瘘管要妥善固定，不能捏、拧、钳夹导管。在造瘘管的护理过程中，应注意观察造瘘管皮肤外固定和旋钮的刻度，防止引起内垫综合征和腹膜炎的发生。防止导管牵拉引起移位，给患者带来不适，可将导管固定于腹壁上或衣服上，防止脱管。
任何原因引起吞咽功能障碍而不能经口进食的患者，只要胃肠功能正常，维持营养的好方法就是经皮内镜胃造瘘管[3]。经皮内镜胃造瘘术具有时间短、省钱、创伤小、安全性高的优点，造瘘管使用简单方便，又能提高患者的生活质量。通过20例患者手术前后的护理，笔者体会到术前良好的心理护理和充分的术前准备，术中的准确配合，术后的健康指导及严格的饮食管理，造瘘管及造瘘管口的皮肤护理是保证经皮内镜胃造瘘术成功及预防或减少并发症的重要条件。
参考文献
[1]江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43(1)：19—21.
[2]董慰慈.护理学基础[M].长沙：中南大学出版社，1994：123.
[3]赵幼安，张尚忠，陈建.经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，1997，14(5)：316—317.
(收稿日期：2012—05—23) (编辑：何玉勤), 百拇医药(肖梅玉)
【关键词】 经皮内镜下胃造瘘术； 肠内营养； 腹膜炎
中图分类号 R47文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0083—02
经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是在内镜的引导之下进行的一项操作，其可有效提高患者的各项生活质量，仅在床旁或胃镜室局麻下就可进行此项操作。此项技术对于一些长时间吞咽困难而无法进食的患者有很大的帮助。笔者所在医院对20例患者进行此项操作，现将操作体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院对20例患者进行经皮内镜下胃造瘘术操作。男16例，女4例，年龄50～76岁。其中脑血管疾病10例，消化道肿瘤8例，慢性阻塞性肺疾病2例。
1.2 方法
手术均采用经典的经腹壁导管拉出法[1]。(1)术前禁食8～12 h，神志清醒者给予镇静、镇痛，术前常规备皮。(2)根据病情予以输氧、心电监护。协助患者取左侧卧位，去除义齿，适当抬高头部，防止误吸。(3)及时关掉室内灯，室内光线变暗，借腹壁上投映的内镜光点找到穿刺点。助手用手指轻压腹壁，辨明胃腔的部位，内镜下可见胃前壁近胃角区隆起，此时患者取平卧位，助手行上腹部皮肤消毒，铺巾，找到腹壁穿刺点(一般选左肋中点至脐连线的中上1/3的交界处)。用2%利多卡因局部麻醉，切开穿刺点皮肤约0.5～1 cm，用穿刺针垂直进入胃腔，退出针芯，沿外套管迅速插入导丝，通过皮内窥镜胃造瘘器械包内的穿透器抓住导丝，联同胃镜一同退出口腔外，将造瘘管尾部与导丝相连接。牵拉腹壁外的导丝，缓慢将造瘘管经口送入胃腔内，从腹壁穿刺处轻轻拉出，拉紧造瘘管，用内垫紧贴胃内壁，再插入胃镜查看内垫固定情况，有无出血，调节外垫片，使内外垫固定松紧度适宜，瘘管固定过紧易引起胃壁组织缺血坏死形成溃疡或出血，引起内垫综合征，患者疼痛不适。固定过松，可导致切口处渗漏，而引起炎症。两天后适当调整松紧度，用无菌纱布覆盖造瘘口，将造瘘管卷曲固定于前腹壁。(4)术中密切观察患者的生命体征，随时了解患者的病情，对分泌物多的患者及时用吸引器吸出，防止窒息或呛咳。
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2 结果
20例患者均顺利完成手术操作。术后2例患者出现造瘘口周围皮肤感染，经换药及应用抗生素后，创面愈合好。1例造瘘管堵塞，经疏通后恢复输注。20例患者经造瘘管肠内营养后，营养状况均得到明显改善。经随访6个月～1年，所有患者未出现造瘘管脱落、出血、误吸、腹膜炎及内垫综合征等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理指导 向患者及家属介绍PEG经皮内镜下胃造瘘术后的护理，消除患者及家属的恐惧心理，给予精神安慰，使其术中更好地配合操作。
3.1.2 术前准备 术前禁食8～12 h，检测血常规、出凝血时间，了解心电图及肺功能情况，术前半小时肌注654—2 10 mg，松弛平滑肌，减少腺体分泌，予以地西泮5～10 mg镇静，必要时肌注哌替啶75 mg，术前口服表面麻醉剂加祛泡剂，消除消化道内气泡，咽部麻醉有利于操作。
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3.1.3 器械准备 检查内镜、吸引器装置及急救用品性能是否完好，急救药品要齐全，如造瘘所需的全套配件、皮肤消毒用品、2%利多卡因、注射器、无菌手套等。
3.2 术后护理
3.2.1 饮食护理 术后禁食24 h，喂养时先从造瘘管注入生理盐水或温开水50 ml，如无不适可供营养液。注食方法：有滴入法和推入法两种，如果采用滴入法时，滴注速度不宜过快，每500 ml要维持4～6 h，间隔1～2 h，温度要适宜，控制在30 ℃～40 ℃，温度过低可引起腹痛、腹泻，过高会损伤胃黏膜。经济条件差者可采用推入法，可使用米汤、肉汤、牛奶等，要现用现配，不能超过24 h，由低浓度到高浓度，由慢到快，4～6次/d，量不宜过多，200～250 ml/次，注食前后均要注入30～50 ml温开水，冲洗造瘘管，药物应充分捣碎溶解后方可注入，防止造瘘管堵塞。注食时或注食后30 min，应取半坐卧位防止误吸，卧床患者要抬高床头30°～45°。定期检测血钠、氯、尿素氮、渗透压、血糖、钙、镁、磷、总蛋白、转铁蛋白、胆红素、凝血酶原时间、出凝血时间、尿糖等，开始每周2次，以后每周1次，防止出现“管饲综合征”以及肠道菌群改变可能发生的凝血功能障碍[2]。
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3.2.2 造瘘管口周围皮肤护理 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，加强伤口护理，每天定期换药，并严格无菌技术操作、防止感染，观察周围皮肤有无充血、肿胀。
3.2.3 造瘘管护理 术后24 h内每12 h轻轻旋转造瘘管，防止造瘘管发生粘连。教会患者或家属造瘘管要妥善固定，不能捏、拧、钳夹导管。在造瘘管的护理过程中，应注意观察造瘘管皮肤外固定和旋钮的刻度，防止引起内垫综合征和腹膜炎的发生。防止导管牵拉引起移位，给患者带来不适，可将导管固定于腹壁上或衣服上，防止脱管。
任何原因引起吞咽功能障碍而不能经口进食的患者，只要胃肠功能正常，维持营养的好方法就是经皮内镜胃造瘘管[3]。经皮内镜胃造瘘术具有时间短、省钱、创伤小、安全性高的优点，造瘘管使用简单方便，又能提高患者的生活质量。通过20例患者手术前后的护理，笔者体会到术前良好的心理护理和充分的术前准备，术中的准确配合，术后的健康指导及严格的饮食管理，造瘘管及造瘘管口的皮肤护理是保证经皮内镜胃造瘘术成功及预防或减少并发症的重要条件。
参考文献
[1]江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43(1)：19—21.
[2]董慰慈.护理学基础[M].长沙：中南大学出版社，1994：123.
[3]赵幼安，张尚忠，陈建.经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，1997，14(5)：316—317.
(收稿日期：2012—05—23) (编辑：何玉勤), 百拇医药(肖梅玉)