重建钢板在治疗锁骨骨折中的运用体会
【摘要】目的：介绍重建钢板在治疗锁骨骨折中的操作经验、体会。方法：2003年1月—2011年1月，笔者所在医院收治锁骨骨折患者76例，均使用重建钢板内固定治疗。结果：所有患者中随访73例，随访时间8～14个月，平均10个月。骨折全部愈合，平均愈合时间6个月。结论：重建钢板内固定治疗锁骨骨折，固定牢固，适合各种类型锁骨骨折。
【关键词】 重建钢板内固定； 锁骨骨折
中图分类号 R274.13文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0121—01
锁骨骨折在乡镇卫生院是比较常见的骨折之一，2003年1月—2011年1月笔者所在医院治疗109例锁骨骨折患者，其中76例行切开复位后钢板内固定治疗，效果理想，现总结如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
本组患者76例，男49例，女27例，年龄25～81岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤73例，坠落伤3例。粉碎性骨折53例，斜行骨折16例，横行骨折7例。远端骨折6例，中外1/3处骨折57例，中1/3处骨折12例，中内1/3处骨折1例。合并有肩锁关节脱位2例。
1.2 方法
大部分病例选用臂丛加颈丛麻醉，少数合并心、肺功能不全，不能耐受麻醉的高龄患者，采用局部浸润麻醉。患者仰卧位，患肩垫高。沿锁骨方向以骨折处为中心作长约8 cm左右切口，逐层切开至锁骨断端，然后复位骨折：若为横行或斜行骨折直接行骨折复位；若为粉碎性骨折，大的骨块可先用克氏针或螺钉固定，小的骨块暂不复位，先将主体骨复位，临时固定，将重建钢板仔细塑形与锁骨服贴后置入，钻孔、螺钉固定，去除临时固定物，将小骨块嵌插于骨断端间，再用1—0可吸收缝线捆扎固定，冲洗伤口，分层缝合。
, 百拇医药
1.3 术后处理
术后不放置引流，切口沙袋压迫6 h，术后前臂吊带固定2周，术后次日行手腕、肘关节功能锻炼，3周后行肩关节功能锻炼。
2 结果
手术时间30～90 min，平均50 min。3例外来务工患者回老家未得到随访，其余73例患者获得随访，随访时间8～14个月，平均10个月。骨折全部愈合，平均愈合时间6个月。1例患者粉碎性骨折，术后6周即从事厨师工作，导致钢板螺钉松动、畸形愈合。所有患者均无肩关节功能障碍、疼痛等并发症。
3 讨论
3.1 保守治疗或克氏针内固定治疗锁骨骨折的缺点
锁骨有着特殊的解剖特点，传统方法以手法复位锁骨带或其他外固定治疗，若为斜行或粉碎性骨折，复位困难，复位后也难以维持，易导致畸形愈合，影响美观及功能，部分患者难以忍受较长时间的外固定，因此，现代人更多的选择手术治疗。笔者所在医院有部分锁骨骨折患者采用克氏针、钢丝固定，但因克氏针不能控制旋转，易松动、滑脱、骨折块分离，导致畸形愈合或延迟愈合，少数骨不连患者不得不再次手术，部分退钉刺破皮肤造成钉道感染，虽然进行了改良，但对于粉碎性骨折，固定仍然极不牢靠。
, http://www.100md.com
3.2 重建钢板内固定的优点
(1)重建钢板最大的优势是术中可以根据需要将其折弯、塑形，使其与锁骨服帖，如同临时制造了一块解剖钢板；(2)可以早期功能锻炼，提高生活质量，防止因肩关节制动导致的肌肉萎缩，肩周炎等关节功能障碍；(3)固定牢固，防止骨折旋转、分离，利于骨折愈合，骨折畸形愈合、骨不连发生极少；(4)价格较解剖钢板、锁定钢板便宜，在乡镇医院容易被老百姓接受。
3.3 注意事项
(1)重建钢板虽然可以塑形，使其与锁骨服帖，但反复折弯易导致术后钢板断裂。笔者所在医院曾取出过在外院植入后钢板断裂2例，术中发现钢板放置在前方，弯曲度大，折痕多，螺钉孔变形，可以看出，反复、过度折弯是主要原因。因此，笔者认为钢板应该放置在锁骨上方，因为上方比较平坦，容易折弯钢板(大部分只要弯成“S”形即可)，减少折弯钢板的次数并节约手术时间，并可使锁骨与钢板有更多的接触面，即使有矢状面的骨折，也可适当延长钢板的长度以增加牢固性；(2)术中保留碎骨块上的软组织，这样有类似肌骨瓣的作用，防止骨块缺血坏死、吸收致骨不连；(3)钻孔时，钻头加用限位器，防止损伤锁骨下动、静脉及臂丛神经和肺尖，不要以骨膜剥离器于钻孔对侧保护，以减少对锁骨的过分剥离；(4)对于粉碎性骨折，大的骨块可先用克氏针或螺钉固定，小的骨块暂不复位，先将主体骨复位，重建钢板置入固定后，去除临时固定物，再将小骨块卡于骨断端间，并用1—0可吸收缝线捆扎固定，因为先复位小骨块后，再安置钢板，往往导致骨块移位，干扰手术操作；(5)对于锁骨远端骨折，特别是合并喙锁韧带损伤或肩锁关节脱位者，可选用锁骨钩钢板固定，效果很好；(6)断端的凝血块，如果不影响骨折复位，就尽量不要清除，有研究表明，骨折断端的凝血块中含有大量成骨因子，有利于骨折愈合[1]。
综上所述，此项手术治疗操作比较简单，患者骨折部位固定也比较牢固，患者术后可以早期进行锻炼，以促进恢复，有效地避免了并发症的发生。
参考文献
[1]朱宏伟.骨折原始性出血采集回注在骨折手术中的应用[J].中国社区医师·医学专业，2010，33(29)：81.
(收稿日期：2012—06—08) (编辑：何玉勤), 百拇医药(柏文斌 任娟)
【关键词】 重建钢板内固定； 锁骨骨折
中图分类号 R274.13文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0121—01
锁骨骨折在乡镇卫生院是比较常见的骨折之一，2003年1月—2011年1月笔者所在医院治疗109例锁骨骨折患者，其中76例行切开复位后钢板内固定治疗，效果理想，现总结如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
本组患者76例，男49例，女27例，年龄25～81岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤73例，坠落伤3例。粉碎性骨折53例，斜行骨折16例，横行骨折7例。远端骨折6例，中外1/3处骨折57例，中1/3处骨折12例，中内1/3处骨折1例。合并有肩锁关节脱位2例。
1.2 方法
大部分病例选用臂丛加颈丛麻醉，少数合并心、肺功能不全，不能耐受麻醉的高龄患者，采用局部浸润麻醉。患者仰卧位，患肩垫高。沿锁骨方向以骨折处为中心作长约8 cm左右切口，逐层切开至锁骨断端，然后复位骨折：若为横行或斜行骨折直接行骨折复位；若为粉碎性骨折，大的骨块可先用克氏针或螺钉固定，小的骨块暂不复位，先将主体骨复位，临时固定，将重建钢板仔细塑形与锁骨服贴后置入，钻孔、螺钉固定，去除临时固定物，将小骨块嵌插于骨断端间，再用1—0可吸收缝线捆扎固定，冲洗伤口，分层缝合。
, 百拇医药
1.3 术后处理
术后不放置引流，切口沙袋压迫6 h，术后前臂吊带固定2周，术后次日行手腕、肘关节功能锻炼，3周后行肩关节功能锻炼。
2 结果
手术时间30～90 min，平均50 min。3例外来务工患者回老家未得到随访，其余73例患者获得随访，随访时间8～14个月，平均10个月。骨折全部愈合，平均愈合时间6个月。1例患者粉碎性骨折，术后6周即从事厨师工作，导致钢板螺钉松动、畸形愈合。所有患者均无肩关节功能障碍、疼痛等并发症。
3 讨论
3.1 保守治疗或克氏针内固定治疗锁骨骨折的缺点
锁骨有着特殊的解剖特点，传统方法以手法复位锁骨带或其他外固定治疗，若为斜行或粉碎性骨折，复位困难，复位后也难以维持，易导致畸形愈合，影响美观及功能，部分患者难以忍受较长时间的外固定，因此，现代人更多的选择手术治疗。笔者所在医院有部分锁骨骨折患者采用克氏针、钢丝固定，但因克氏针不能控制旋转，易松动、滑脱、骨折块分离，导致畸形愈合或延迟愈合，少数骨不连患者不得不再次手术，部分退钉刺破皮肤造成钉道感染，虽然进行了改良，但对于粉碎性骨折，固定仍然极不牢靠。
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3.2 重建钢板内固定的优点
(1)重建钢板最大的优势是术中可以根据需要将其折弯、塑形，使其与锁骨服帖，如同临时制造了一块解剖钢板；(2)可以早期功能锻炼，提高生活质量，防止因肩关节制动导致的肌肉萎缩，肩周炎等关节功能障碍；(3)固定牢固，防止骨折旋转、分离，利于骨折愈合，骨折畸形愈合、骨不连发生极少；(4)价格较解剖钢板、锁定钢板便宜，在乡镇医院容易被老百姓接受。
3.3 注意事项
(1)重建钢板虽然可以塑形，使其与锁骨服帖，但反复折弯易导致术后钢板断裂。笔者所在医院曾取出过在外院植入后钢板断裂2例，术中发现钢板放置在前方，弯曲度大，折痕多，螺钉孔变形，可以看出，反复、过度折弯是主要原因。因此，笔者认为钢板应该放置在锁骨上方，因为上方比较平坦，容易折弯钢板(大部分只要弯成“S”形即可)，减少折弯钢板的次数并节约手术时间，并可使锁骨与钢板有更多的接触面，即使有矢状面的骨折，也可适当延长钢板的长度以增加牢固性；(2)术中保留碎骨块上的软组织，这样有类似肌骨瓣的作用，防止骨块缺血坏死、吸收致骨不连；(3)钻孔时，钻头加用限位器，防止损伤锁骨下动、静脉及臂丛神经和肺尖，不要以骨膜剥离器于钻孔对侧保护，以减少对锁骨的过分剥离；(4)对于粉碎性骨折，大的骨块可先用克氏针或螺钉固定，小的骨块暂不复位，先将主体骨复位，重建钢板置入固定后，去除临时固定物，再将小骨块卡于骨断端间，并用1—0可吸收缝线捆扎固定，因为先复位小骨块后，再安置钢板，往往导致骨块移位，干扰手术操作；(5)对于锁骨远端骨折，特别是合并喙锁韧带损伤或肩锁关节脱位者，可选用锁骨钩钢板固定，效果很好；(6)断端的凝血块，如果不影响骨折复位，就尽量不要清除，有研究表明，骨折断端的凝血块中含有大量成骨因子，有利于骨折愈合[1]。
综上所述，此项手术治疗操作比较简单，患者骨折部位固定也比较牢固，患者术后可以早期进行锻炼，以促进恢复，有效地避免了并发症的发生。
参考文献
[1]朱宏伟.骨折原始性出血采集回注在骨折手术中的应用[J].中国社区医师·医学专业，2010，33(29)：81.
(收稿日期：2012—06—08) (编辑：何玉勤), 百拇医药(柏文斌 任娟)
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