52例吻合器痔上黏膜环切术护理体会
【摘要】 吻合器痔上黏膜环切术(PPH)的治疗效果明显，但该术后仍然有肛门坠涨感、尿潴留、肛门出血等并发症。手术前后实施干预措施，可降低患者对治疗的心理压力，降低并发症的发生概率，使患者住院时间缩短，早日康复有着重要的意义。
【关键词】 痔； 吻合器痔上黏膜环切术； 护理
中图分类号 R657.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0069-02
1998年美国医生Longo研发开展了痔上黏膜环切吻(钉)合术，其切除并同时完成钉合齿线上 2～4 cm范围内直肠黏膜和黏膜下组织，使“肛垫”上移恢复正常解剖位置[1]，具有手术操作简便、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，是一种痔病治疗的微创手术，但术后仍然有诸如肛门坠涨感、肛门出血、尿潴留等并发症的发生。2009年1月-2011年12月笔者所在医院肛肠科施行PPH术52例，通过术前、术后护理干预，有效促进患者康复。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2011年12月笔者所在医院肛肠科施行PPH术52例，女28例，男24例，年龄24～76岁，平均40.2岁，病程3～16年。30例为混合痔Ⅲ、Ⅳ期，15例为内痔Ⅳ期，7例为内痔Ⅲ期。患者均有肛周瘙痒、疼痛、便血、便秘等表现。其中8例因痔出血接受局部硬化剂治疗，7例曾接受传统的手术治疗。
1.2 手术方法
采用骶管麻醉或低位硬膜外麻醉，患者取截石位或折刀俯卧位，用国产可重复性直管型肛痔吻合器用PPH吻合器，将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除并吻合，术中彻底止血，检查吻合口，出血处以2-0可吸收肠线8字间断缝合止血，凡士林敷料或自制冰袋敷料包扎手术区域。
2 结果
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52例患者手术均一次成功，术后第1天开始进流质饮食，2～3 d第1次排大便。34例患者术后出现不同程度肛门坠涨感，6例患者使用止痛药物，8例患者伤口有不同程度渗血，其中1例在肛管镜下缝扎止血，15例患者出现排尿困难，5例患者留置尿管，2例患者有轻度的控便能力障碍。所有患者均康复出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 虽然姚礼庆教授早在2000年7月率先国内开展此手术，但在基层医院开展较晚。过去患者似乎适应了传统术式，固然对PPH这一新手术缺乏了解，且有部分患者既往接受过传统手术，易出现焦虑等心理反应，从而影响治疗效果。故术前护理人员应对患者进行支持性和针对性心理护理，应主动、热情安慰和鼓励患者，用通俗易懂的语言，甚至可以“画图”的形式直观向患者及家属讲解PPH术基本知识及其优点，手术前后注意事项和预期效果及可能发生的并发症，介绍医疗人员技术，以达到缓解患者焦虑、恐惧的目的，使患者以良好的心态接受手术治疗。
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3.1.2 饮食及肠道准备 术前1～2 d少渣半流质或流质饮食，12 h禁食和4 h禁饮，对减少术中误吸和呕吐是有帮助的。术前晚口服缓泻剂和术前2 h再行清洁灌肠清除肠道内粪便，可预防术后大便干结导致的出血或尿潴留。
3.1.3 皮肤护理 按肛肠科手术区野准备皮肤，保持肛周及会阴部清洁，女性患者术前晚清洗阴道一次。
3.1.4 体位训练 年轻患者练习多采用折刀俯卧位，年老体弱者采用膀胱截石位，并进行卧位排尿训练。
3.1.5 坐浴训练 向患者讲解坐浴的方法，坐浴容器要足够大，药物浓度合理；水温要适当调高；坐浴时要做提肛动作，既可清洁局部，又可使肛管内得以浸泡。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察 痔术后出血是肛肠科严重的术后的并发症之一，出血率0.5%～4%[2]。重度痔行PPH术后出血多发生在术后12 h及术后3～7 d，加强术后12 h及术后3～7 d的观察及护理，因术后出血早期症状隐蔽不易发现，因此注意早期的症状尤为重要。笔者体会既要注意局部情况，也要注意患者的全身情况，特别注意“早期”感觉，如肛门有液(热) 流出、肛门敷料渗血，待有腹胀、腹痛或强烈便意感时往往意味着出血量达500 ml以上，应引起足够的警觉。待患者出现眼前发黑、面色苍白、血压下降、脉搏快而弱等失血性休克症状时，则相对“晚矣”，出血量较大，需紧急处理。
, 百拇医药
3.2.2 饮食护理 术后第1 天无渣流质饮食，不宜过早饮用豆浆、牛奶等宜导致肠胀气不适的食物，次日可适当摄入鸡、鱼、肉等营养滋补食物及一定量的含纤维素的蔬菜水果，为保持大便通畅，多食易消化低脂饮食，以精、细、软为主，忌饮酒，葱、蒜、辣椒类辛辣刺激性食物。控制大便48～72 h，避免因排便撕伤组织而再次出血[3]。
3.2.3 体位及活动的康复指导 术后取侧卧位，再次向患者说明PPH术未完全破坏肛周支持组织，只是将“肛垫”“挪”到了正常位置，适当活动不会影响伤口愈合。一般术后6 h后可鼓励下床活动，不必长时间卧床，且早期下床活动对防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症有益。
3.2.4 术后肛周护理 大家熟悉的常规套路，保持肛周清洁，及时更换敷料，局部用1/5000高锰敏钾溶液坐浴，坐浴后再给予复方角菜酸酯栓剂1粒塞肛，每天2次。
3.2.5 并发症的护理 (1)出血：是该手术最为常见的并发症，多发生在术后12 h内，亦可发生在术后 3～7 d。可能为吻合口漏钉、过早排便压力增加、黏膜切除不完整、术后感染导致吻合口溃疡出血或肠管黏膜受干硬粪便摩擦所致，亦或有全身的因素，如高血压、动脉硬化或服用阿司匹林影响凝血功能。少量出血不需特殊处理，可予以压迫止血，也可用1∶2000的肾上腺素喷洒或使用止血药。如发生不可自行止血的较大出血，护理人员应神情镇定，安慰患者，向其说明所要采取的措施，嘱其精神放松，积极配合医疗护理。可予扩肛后用气囊导尿管压迫切口止血，无菌凡士林纱布填塞周围。一般经上述措施24 h后患者出血可停止[4-5]。大出血者经肛门镜行缝扎止血，本组有1例经一般处理无效后予以缝扎止血。(2)肛门部疼痛：手术位置在距齿状线上2～3 cm，此处直肠黏膜感觉神经较少，因此较传统手术术后疼痛较轻，但由于术中扩肛、牵拉及缝合深度的不易把握，患者还是有不同程度的疼痛，但由于手术扩肛，常引起患者肛门皮肤的撕裂和损伤，会发生不同程度的肛门坠涨、疼痛感，护理人员应协助患者6 h后尽量早期起床活动，以减轻局部水肿，分散注意力，或嘱患者术后侧卧位，缓解由于重力作用使血液聚集在最低点而引起的肛门部搏动性疼痛。对疼痛不能自行缓解的患者可以使用温和的镇痛药缓解疼痛，本组仅6例患者使用止痛药物。区丽兰等[6]设计了早期肛门填塞指型冰袋，以预防PPH术后并发症，结果证实该方法对减轻患者疼痛和减轻局部充血水肿或出血有明显效果，笔者所在科室在近期的术后护理中效仿她们的作法，疗效在观察中。(3)尿潴留：PPH为术后最常见的并发症，文献报道其发生率为40%～80%[7]，大多与麻醉、术后肛门疼痛，局部水肿，吻合口压力的持续作用，敷料填塞、老年前列腺肥大、液体输入量有关[8]。依据不同的情况进行相应的护理措施：指导患者进手术室前必须排空膀胱，术中、术后根据病情需要、药物性质及输液总量调节输液速度，术后3～6 h内减慢输液速度，每分钟不超过50滴，以便在膀胱未完全充盈前使神经系统功能恢复[9]。在术后数小时无需到有尿意时督促患者排尿，限制饮水量：应在术后第1次排尿后再适当饮水。年龄超过60岁的男性患者，术后常规留置导尿1 d，对于防止尿潴留的发生大有裨益。发生尿潴留可给予热敷、聆听流水声、松解过紧的敷料，加强平滑肌的收缩的药物应用，对于老年人的体弱多病膀胱平滑肌收缩无力者，可采用新斯的明肌注加强平滑肌的收缩，以缓解排尿困难。经一般处理无效者可给予导尿或耻骨上利用腔静脉导管行膀胱穿刺引流，本组5例予以导尿引流，并经后续对症处理缓解。(4)下腹部疼痛：本组有2例术后当日诉下腹部隐痛，能够忍受，未予特殊处理，次日自行缓解，疼痛严重的可酌情给予止痛剂。其发生的机制与吻合时肠道的牵拉反射是否有关不得而知。(5)术后早期排便习惯改变：由于PPH术中扩肛，部分患者出现轻度不全失禁，向患者介绍通过提肛运动后可消失；不要久坐，尽量卧床休息，术后2～3周自行缓解。本组术后有2例患者有轻度的控便能力障碍，经上述方法处理后症状消失。
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3.3 出院指导
痔的形成与便秘有着密切关系，与习惯或行为相关的疾病其康复也需从行为做起。出院时应嘱患者重视早餐；多摄入高纤维、高维生素的食物，以清淡、易消化为主，多吃新鲜水果、蔬菜，多饮水，少食辛辣食物；养成定时排便的习惯，1个月内不能蹲位大便，应采取坐位，切忌用力过度，便秘时按医嘱服用缓泻剂或以开塞露润滑，每天坚持提肛训练，不少于50次；临睡前养成温水坐浴的习惯。若肛门部不适或有疼痛、坠胀感应及时就医。
PPH具有很多优点，虽然国内外许多医院较早得到广泛的开展，但在笔者所在医院算是个“新手术”。日常护理工作中从患者的心理、 生理、 社会多方面给予支持，不仅可以减少术后并发症的发生，而且还可以改善患者的心理状态和生活质量，增强患者战胜疾病的信心和勇气，不要视为“小手术”或较传统手术“创伤小”了而麻痹。
参考文献
, 百拇医药 [1]冯建荣，王业皇.肛垫下移学说与PPH手术的临床运用[J].结直肠肛门外科，2008，14(2)：144-146.
[2]肖强，朱正康.环状混合痔内注扎外钳夹刮切术临床观察[J].上海预防医学，2005，17(s1)：40.
[3]杨伶，杨荣仙，杨淑华.混合痔患者PPH术后出血的预防护理[J].云南中医中药杂志，2006，27(1)：68.
[4]梁妙珍.吻合器下痔上黏膜环切的护理配合[J].中华护理杂志，2003，11(38)：11.
[5]毛红，威国玉.内痔术后继发性大出血10例防治体会[J].中国肛肠病杂志，2001，21(5)：41.
[6]区丽兰，李燕，林瑞燕.自制指型冰袋在吻合器痔上黏膜环切术中的应用[J].护理学杂志(外科版)，2010，25(16)：45-46.
[7]杨华，李嵘，蔡文，等.PPH治疗重度痔的护理[J].第四军医大学学报，2003，24(22)：206-207.
[8]赖红，王婷婷.PPH术后发生尿潴留的原因及护理对策[J].航空航天医学杂志，2011，22(11)：1383-1384.
[9]董昳.60例吻合器痔上粘膜环切术的护理体会[J].苏州医学，2009，32(2)：125-126.
(收稿日期：2012-06-18) (编辑：郎威), 百拇医药(李明俊)
【关键词】 痔； 吻合器痔上黏膜环切术； 护理
中图分类号 R657.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0069-02
1998年美国医生Longo研发开展了痔上黏膜环切吻(钉)合术，其切除并同时完成钉合齿线上 2～4 cm范围内直肠黏膜和黏膜下组织，使“肛垫”上移恢复正常解剖位置[1]，具有手术操作简便、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，是一种痔病治疗的微创手术，但术后仍然有诸如肛门坠涨感、肛门出血、尿潴留等并发症的发生。2009年1月-2011年12月笔者所在医院肛肠科施行PPH术52例，通过术前、术后护理干预，有效促进患者康复。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2011年12月笔者所在医院肛肠科施行PPH术52例，女28例，男24例，年龄24～76岁，平均40.2岁，病程3～16年。30例为混合痔Ⅲ、Ⅳ期，15例为内痔Ⅳ期，7例为内痔Ⅲ期。患者均有肛周瘙痒、疼痛、便血、便秘等表现。其中8例因痔出血接受局部硬化剂治疗，7例曾接受传统的手术治疗。
1.2 手术方法
采用骶管麻醉或低位硬膜外麻醉，患者取截石位或折刀俯卧位，用国产可重复性直管型肛痔吻合器用PPH吻合器，将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除并吻合，术中彻底止血，检查吻合口，出血处以2-0可吸收肠线8字间断缝合止血，凡士林敷料或自制冰袋敷料包扎手术区域。
2 结果
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52例患者手术均一次成功，术后第1天开始进流质饮食，2～3 d第1次排大便。34例患者术后出现不同程度肛门坠涨感，6例患者使用止痛药物，8例患者伤口有不同程度渗血，其中1例在肛管镜下缝扎止血，15例患者出现排尿困难，5例患者留置尿管，2例患者有轻度的控便能力障碍。所有患者均康复出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 虽然姚礼庆教授早在2000年7月率先国内开展此手术，但在基层医院开展较晚。过去患者似乎适应了传统术式，固然对PPH这一新手术缺乏了解，且有部分患者既往接受过传统手术，易出现焦虑等心理反应，从而影响治疗效果。故术前护理人员应对患者进行支持性和针对性心理护理，应主动、热情安慰和鼓励患者，用通俗易懂的语言，甚至可以“画图”的形式直观向患者及家属讲解PPH术基本知识及其优点，手术前后注意事项和预期效果及可能发生的并发症，介绍医疗人员技术，以达到缓解患者焦虑、恐惧的目的，使患者以良好的心态接受手术治疗。
, http://www.100md.com
3.1.2 饮食及肠道准备 术前1～2 d少渣半流质或流质饮食，12 h禁食和4 h禁饮，对减少术中误吸和呕吐是有帮助的。术前晚口服缓泻剂和术前2 h再行清洁灌肠清除肠道内粪便，可预防术后大便干结导致的出血或尿潴留。
3.1.3 皮肤护理 按肛肠科手术区野准备皮肤，保持肛周及会阴部清洁，女性患者术前晚清洗阴道一次。
3.1.4 体位训练 年轻患者练习多采用折刀俯卧位，年老体弱者采用膀胱截石位，并进行卧位排尿训练。
3.1.5 坐浴训练 向患者讲解坐浴的方法，坐浴容器要足够大，药物浓度合理；水温要适当调高；坐浴时要做提肛动作，既可清洁局部，又可使肛管内得以浸泡。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察 痔术后出血是肛肠科严重的术后的并发症之一，出血率0.5%～4%[2]。重度痔行PPH术后出血多发生在术后12 h及术后3～7 d，加强术后12 h及术后3～7 d的观察及护理，因术后出血早期症状隐蔽不易发现，因此注意早期的症状尤为重要。笔者体会既要注意局部情况，也要注意患者的全身情况，特别注意“早期”感觉，如肛门有液(热) 流出、肛门敷料渗血，待有腹胀、腹痛或强烈便意感时往往意味着出血量达500 ml以上，应引起足够的警觉。待患者出现眼前发黑、面色苍白、血压下降、脉搏快而弱等失血性休克症状时，则相对“晚矣”，出血量较大，需紧急处理。
, 百拇医药
3.2.2 饮食护理 术后第1 天无渣流质饮食，不宜过早饮用豆浆、牛奶等宜导致肠胀气不适的食物，次日可适当摄入鸡、鱼、肉等营养滋补食物及一定量的含纤维素的蔬菜水果，为保持大便通畅，多食易消化低脂饮食，以精、细、软为主，忌饮酒，葱、蒜、辣椒类辛辣刺激性食物。控制大便48～72 h，避免因排便撕伤组织而再次出血[3]。
3.2.3 体位及活动的康复指导 术后取侧卧位，再次向患者说明PPH术未完全破坏肛周支持组织，只是将“肛垫”“挪”到了正常位置，适当活动不会影响伤口愈合。一般术后6 h后可鼓励下床活动，不必长时间卧床，且早期下床活动对防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症有益。
3.2.4 术后肛周护理 大家熟悉的常规套路，保持肛周清洁，及时更换敷料，局部用1/5000高锰敏钾溶液坐浴，坐浴后再给予复方角菜酸酯栓剂1粒塞肛，每天2次。
3.2.5 并发症的护理 (1)出血：是该手术最为常见的并发症，多发生在术后12 h内，亦可发生在术后 3～7 d。可能为吻合口漏钉、过早排便压力增加、黏膜切除不完整、术后感染导致吻合口溃疡出血或肠管黏膜受干硬粪便摩擦所致，亦或有全身的因素，如高血压、动脉硬化或服用阿司匹林影响凝血功能。少量出血不需特殊处理，可予以压迫止血，也可用1∶2000的肾上腺素喷洒或使用止血药。如发生不可自行止血的较大出血，护理人员应神情镇定，安慰患者，向其说明所要采取的措施，嘱其精神放松，积极配合医疗护理。可予扩肛后用气囊导尿管压迫切口止血，无菌凡士林纱布填塞周围。一般经上述措施24 h后患者出血可停止[4-5]。大出血者经肛门镜行缝扎止血，本组有1例经一般处理无效后予以缝扎止血。(2)肛门部疼痛：手术位置在距齿状线上2～3 cm，此处直肠黏膜感觉神经较少，因此较传统手术术后疼痛较轻，但由于术中扩肛、牵拉及缝合深度的不易把握，患者还是有不同程度的疼痛，但由于手术扩肛，常引起患者肛门皮肤的撕裂和损伤，会发生不同程度的肛门坠涨、疼痛感，护理人员应协助患者6 h后尽量早期起床活动，以减轻局部水肿，分散注意力，或嘱患者术后侧卧位，缓解由于重力作用使血液聚集在最低点而引起的肛门部搏动性疼痛。对疼痛不能自行缓解的患者可以使用温和的镇痛药缓解疼痛，本组仅6例患者使用止痛药物。区丽兰等[6]设计了早期肛门填塞指型冰袋，以预防PPH术后并发症，结果证实该方法对减轻患者疼痛和减轻局部充血水肿或出血有明显效果，笔者所在科室在近期的术后护理中效仿她们的作法，疗效在观察中。(3)尿潴留：PPH为术后最常见的并发症，文献报道其发生率为40%～80%[7]，大多与麻醉、术后肛门疼痛，局部水肿，吻合口压力的持续作用，敷料填塞、老年前列腺肥大、液体输入量有关[8]。依据不同的情况进行相应的护理措施：指导患者进手术室前必须排空膀胱，术中、术后根据病情需要、药物性质及输液总量调节输液速度，术后3～6 h内减慢输液速度，每分钟不超过50滴，以便在膀胱未完全充盈前使神经系统功能恢复[9]。在术后数小时无需到有尿意时督促患者排尿，限制饮水量：应在术后第1次排尿后再适当饮水。年龄超过60岁的男性患者，术后常规留置导尿1 d，对于防止尿潴留的发生大有裨益。发生尿潴留可给予热敷、聆听流水声、松解过紧的敷料，加强平滑肌的收缩的药物应用，对于老年人的体弱多病膀胱平滑肌收缩无力者，可采用新斯的明肌注加强平滑肌的收缩，以缓解排尿困难。经一般处理无效者可给予导尿或耻骨上利用腔静脉导管行膀胱穿刺引流，本组5例予以导尿引流，并经后续对症处理缓解。(4)下腹部疼痛：本组有2例术后当日诉下腹部隐痛，能够忍受，未予特殊处理，次日自行缓解，疼痛严重的可酌情给予止痛剂。其发生的机制与吻合时肠道的牵拉反射是否有关不得而知。(5)术后早期排便习惯改变：由于PPH术中扩肛，部分患者出现轻度不全失禁，向患者介绍通过提肛运动后可消失；不要久坐，尽量卧床休息，术后2～3周自行缓解。本组术后有2例患者有轻度的控便能力障碍，经上述方法处理后症状消失。
, http://www.100md.com
3.3 出院指导
痔的形成与便秘有着密切关系，与习惯或行为相关的疾病其康复也需从行为做起。出院时应嘱患者重视早餐；多摄入高纤维、高维生素的食物，以清淡、易消化为主，多吃新鲜水果、蔬菜，多饮水，少食辛辣食物；养成定时排便的习惯，1个月内不能蹲位大便，应采取坐位，切忌用力过度，便秘时按医嘱服用缓泻剂或以开塞露润滑，每天坚持提肛训练，不少于50次；临睡前养成温水坐浴的习惯。若肛门部不适或有疼痛、坠胀感应及时就医。
PPH具有很多优点，虽然国内外许多医院较早得到广泛的开展，但在笔者所在医院算是个“新手术”。日常护理工作中从患者的心理、 生理、 社会多方面给予支持，不仅可以减少术后并发症的发生，而且还可以改善患者的心理状态和生活质量，增强患者战胜疾病的信心和勇气，不要视为“小手术”或较传统手术“创伤小”了而麻痹。
参考文献
, 百拇医药 [1]冯建荣，王业皇.肛垫下移学说与PPH手术的临床运用[J].结直肠肛门外科，2008，14(2)：144-146.
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[3]杨伶，杨荣仙，杨淑华.混合痔患者PPH术后出血的预防护理[J].云南中医中药杂志，2006，27(1)：68.
[4]梁妙珍.吻合器下痔上黏膜环切的护理配合[J].中华护理杂志，2003，11(38)：11.
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[7]杨华，李嵘，蔡文，等.PPH治疗重度痔的护理[J].第四军医大学学报，2003，24(22)：206-207.
[8]赖红，王婷婷.PPH术后发生尿潴留的原因及护理对策[J].航空航天医学杂志，2011，22(11)：1383-1384.
[9]董昳.60例吻合器痔上粘膜环切术的护理体会[J].苏州医学，2009，32(2)：125-126.
(收稿日期：2012-06-18) (编辑：郎威), 百拇医药(李明俊)