1例急性百草枯中毒治疗观察分析
【关键词】 百草枯； 中毒； 治疗； 观察
中图分类号 R139 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0155-02
百草枯(俗名克无踪、对草快，paraquat，PQ)为有机杂环类接触性除草剂，易溶于水，国内商品为20%的浅绿色液体。因其良好的除草效果而被广泛应用，毒性极强。世界各国报道的PQ中毒死亡率极高。百草枯对皮肤、肝脏、肺脏、肾脏等全身多个器官均有不同程度的损伤，由于肺部细胞对其有主动摄取和蓄积作用，使得肺受损最为严重，常导致肺间质水肿及肺纤维化。本文对1例急性百草枯中毒患者的成功救治经过报告如下。
1 病例介绍
患者，女，37岁，农民，因“自服百草枯7 h，洗胃后3 h”来诊，以“急性农药中毒”收住笔者所在科室。于入院前7 h，患者因家庭矛盾(与其配偶吵架)自服农药(百草枯约100 ml)，于1 h后出现恶心、呕吐、持续性腹部钝痛，无腹泻及呕血，被家属发现，询问清楚后，即刻送到当地卫生院就诊，给予清水洗胃及输液治疗，无效，病情继续加重，恶心、呕吐、腹痛明显加重，疲乏无力、头晕、胸闷、心悸、气短，无呕血，无四肢抽搐，无大小便失禁，无血尿，无大汗淋漓，为进一步诊治，于当天晚上送至笔者所在医院，以“急性农药中毒”收入院。入院查体：T 36.7 ℃，P 116 次/min，R 26 次/min，BP 130/104 mm Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。查体合作，问答切题。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光反射及调节反射灵敏；口唇无发绀，口腔黏膜充血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。中上腹压痛(+)，无反跳痛，麦氏点压痛阴性，肠鸣音正常。入院诊断：急性百草枯中毒。入院时化验检查肾功能、电解质、凝血分析、粪常规、心电图、乙肝三系统、丙型肝炎抗体、甲肝抗体、艾滋病抗体、快速血浆反应、血清胆碱酯酶、胸部X线片结果均正常；血沉64.00 mm/h；尿常规：蛋白质(+)、潜血(+++)；血常规：WBC 12.6×109/L、中性粒细胞8.4×109/L；肝功能：总胆红素23.2 μmol/L、直接胆红素9.7 μmol/L、谷丙转氨酶125.0 U/L、谷草转氨酶89.0 U/L、γ-谷氨酰转肽酶72 U/L、碱性磷脂酶183.6 U/L。治疗方法：(1)导泻：25%甘露醇250 ml口服，以排出肠道内未吸收的农药[1]。(2)心电监测、留置导尿。(3)血液灌流：向患者家属交代患者病情、血液灌流的目的及意义、血液灌流过程中可能发生的意外风险等，征得患者及其家属同意并签字后，用活性炭罐给予血液灌流2 h。此后，每日血液灌流1次，共灌流3次，以充分清除体内残留农药[2]。(4)大剂量地塞米松静脉滴注：患者入院后每日给予地塞米松20 mg静脉滴注，连用3 d后，改为每日地塞米松15 mg静脉滴注，连用4 d，改为每日地塞米松10 mg静脉滴注，连用5 d，改为每日强的松30 mg口服，并逐渐减量(每周减5 mg)至停用强的松，以预防肺间质纤维化。(5)补充维生素C、维生素B、维生素E，使用丹参注射液、补液等支持、对症治疗。
, 百拇医药
入院后当晚，患者腹部隐痛，腹泻黄色稀便3次，共约600 ml，小便约1200 ml，生命体征平稳；次日，患者头晕、疲乏无力、咽痛、恶心、咳嗽、咳少量白色黏痰、畏寒、发热(测体温39.3 ℃)、精神差、神志清、口腔黏膜溃烂、舌苔焦黄，双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及少量湿性啰音。考虑洗胃时发生吸入性肺炎，给予先锋铋3 g 静脉滴注2 次/d，碳酸氢钠漱口。3 d后，患者咽痛、恶心、咳嗽、咳痰消失，口唇溃烂结痂，口腔黏膜溃烂减轻，舌苔焦黑，双肺呼吸音清晰，右肺湿性啰音消失，生命体征平稳。能进少量流质饮食。
入院后1周，患者不适症状逐渐好转，饮食、大小便如常，口腔黏膜溃烂逐渐好转，焦黑舌苔开始脱落，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；血常规、电解质、肾功能结果均正常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(++)；肝功能：总胆红素18.5 μmol/L、直接胆红素7.8 μmol/L、谷丙转氨酶83.6 U/L、谷草转氨酶85.2 U/L、γ-谷氨酰转肽酶68 U/L、碱性磷脂酶134 U/L。
, 百拇医药
入院后2周，患者无明显不适，饮食、大小便如常，口腔黏膜溃烂好转，舌苔正常，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；肝功能结果正常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(+)。
入院后3周，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(-)。
出院后1个月、3个月、半年复查，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规、血常规、肝肾功能结果均正常。
2 讨论
百草枯为一种高效除草剂，半衰期长，毒性极强，中毒后可引起肺、肾、肝、心等多器官功能损害，甚至形成多器官功能衰竭。百草枯中毒后常出现渐进性的不可逆的迟发性肺间质纤维化，引起呼吸窘迫综合征(ARDS)，最终致患者呼吸衰竭，病死率极高。百草枯主要作用于肺脏，且作用是不可逆的。肺脏内含氧量高，易形成氧自由基破坏毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅰ型上皮细胞。引起气-血交换屏障结构损害，导致肺泡水肿、出血、透明膜形成及程度不等的肺泡炎，最终发生肺纤维化[3]。同时百草枯还具有局部腐蚀作用，影响细胞能量代谢和氧自由基对组织损害等机制，导致其他系统损害，如肾脏、肝脏、消化道等。迄今世界上仍未找到特效的解毒治疗方法。
, 百拇医药
本例患者在常规综合治疗基础上，及时给予洗胃、导泻、间断性血液灌流(共血液灌流4次)，充分清除患者体内百草枯成分，控制感染，防止水电解质平衡紊乱，大剂量地塞米松静脉滴注预防急性肺损伤，长程的糖皮质激素(强的松)预防迟发性肺间质纤维化，有效的预防了患者ARDS的发生，阻止患者呼吸衰竭的出现，成功的挽救了患者的生命。在患者出院后1个月、3个月、半年的随访中，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规、血常规、肝肾功能结果均正常。该患者成功救治，笔者认为关键在于及时发现，充分清除患者体内百草枯成分，合理应用糖皮质激素，有效预防迟发性肺间质纤维化，避免了ARDS的发生。
参考文献
[1]何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999：45.
[2]张随玉.思密达及大黄联合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障碍综合征的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9(5)：305.
[3] 徐勇，陈绍曾.百草枯中毒诊治体会[J].中国当代医药，2010，17(8)：150.
(收稿日期：2012-07-25) (编辑：王春芸), 百拇医药(梁友军 王小强 宿君慧)
中图分类号 R139 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0155-02
百草枯(俗名克无踪、对草快，paraquat，PQ)为有机杂环类接触性除草剂，易溶于水，国内商品为20%的浅绿色液体。因其良好的除草效果而被广泛应用，毒性极强。世界各国报道的PQ中毒死亡率极高。百草枯对皮肤、肝脏、肺脏、肾脏等全身多个器官均有不同程度的损伤，由于肺部细胞对其有主动摄取和蓄积作用，使得肺受损最为严重，常导致肺间质水肿及肺纤维化。本文对1例急性百草枯中毒患者的成功救治经过报告如下。
1 病例介绍
患者，女，37岁，农民，因“自服百草枯7 h，洗胃后3 h”来诊，以“急性农药中毒”收住笔者所在科室。于入院前7 h，患者因家庭矛盾(与其配偶吵架)自服农药(百草枯约100 ml)，于1 h后出现恶心、呕吐、持续性腹部钝痛，无腹泻及呕血，被家属发现，询问清楚后，即刻送到当地卫生院就诊，给予清水洗胃及输液治疗，无效，病情继续加重，恶心、呕吐、腹痛明显加重，疲乏无力、头晕、胸闷、心悸、气短，无呕血，无四肢抽搐，无大小便失禁，无血尿，无大汗淋漓，为进一步诊治，于当天晚上送至笔者所在医院，以“急性农药中毒”收入院。入院查体：T 36.7 ℃，P 116 次/min，R 26 次/min，BP 130/104 mm Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。查体合作，问答切题。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光反射及调节反射灵敏；口唇无发绀，口腔黏膜充血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。中上腹压痛(+)，无反跳痛，麦氏点压痛阴性，肠鸣音正常。入院诊断：急性百草枯中毒。入院时化验检查肾功能、电解质、凝血分析、粪常规、心电图、乙肝三系统、丙型肝炎抗体、甲肝抗体、艾滋病抗体、快速血浆反应、血清胆碱酯酶、胸部X线片结果均正常；血沉64.00 mm/h；尿常规：蛋白质(+)、潜血(+++)；血常规：WBC 12.6×109/L、中性粒细胞8.4×109/L；肝功能：总胆红素23.2 μmol/L、直接胆红素9.7 μmol/L、谷丙转氨酶125.0 U/L、谷草转氨酶89.0 U/L、γ-谷氨酰转肽酶72 U/L、碱性磷脂酶183.6 U/L。治疗方法：(1)导泻：25%甘露醇250 ml口服，以排出肠道内未吸收的农药[1]。(2)心电监测、留置导尿。(3)血液灌流：向患者家属交代患者病情、血液灌流的目的及意义、血液灌流过程中可能发生的意外风险等，征得患者及其家属同意并签字后，用活性炭罐给予血液灌流2 h。此后，每日血液灌流1次，共灌流3次，以充分清除体内残留农药[2]。(4)大剂量地塞米松静脉滴注：患者入院后每日给予地塞米松20 mg静脉滴注，连用3 d后，改为每日地塞米松15 mg静脉滴注，连用4 d，改为每日地塞米松10 mg静脉滴注，连用5 d，改为每日强的松30 mg口服，并逐渐减量(每周减5 mg)至停用强的松，以预防肺间质纤维化。(5)补充维生素C、维生素B、维生素E，使用丹参注射液、补液等支持、对症治疗。
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入院后当晚，患者腹部隐痛，腹泻黄色稀便3次，共约600 ml，小便约1200 ml，生命体征平稳；次日，患者头晕、疲乏无力、咽痛、恶心、咳嗽、咳少量白色黏痰、畏寒、发热(测体温39.3 ℃)、精神差、神志清、口腔黏膜溃烂、舌苔焦黄，双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及少量湿性啰音。考虑洗胃时发生吸入性肺炎，给予先锋铋3 g 静脉滴注2 次/d，碳酸氢钠漱口。3 d后，患者咽痛、恶心、咳嗽、咳痰消失，口唇溃烂结痂，口腔黏膜溃烂减轻，舌苔焦黑，双肺呼吸音清晰，右肺湿性啰音消失，生命体征平稳。能进少量流质饮食。
入院后1周，患者不适症状逐渐好转，饮食、大小便如常，口腔黏膜溃烂逐渐好转，焦黑舌苔开始脱落，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；血常规、电解质、肾功能结果均正常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(++)；肝功能：总胆红素18.5 μmol/L、直接胆红素7.8 μmol/L、谷丙转氨酶83.6 U/L、谷草转氨酶85.2 U/L、γ-谷氨酰转肽酶68 U/L、碱性磷脂酶134 U/L。
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入院后2周，患者无明显不适，饮食、大小便如常，口腔黏膜溃烂好转，舌苔正常，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；肝功能结果正常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(+)。
入院后3周，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。复查胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规：蛋白质(-)、潜血(-)。
出院后1个月、3个月、半年复查，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规、血常规、肝肾功能结果均正常。
2 讨论
百草枯为一种高效除草剂，半衰期长，毒性极强，中毒后可引起肺、肾、肝、心等多器官功能损害，甚至形成多器官功能衰竭。百草枯中毒后常出现渐进性的不可逆的迟发性肺间质纤维化，引起呼吸窘迫综合征(ARDS)，最终致患者呼吸衰竭，病死率极高。百草枯主要作用于肺脏，且作用是不可逆的。肺脏内含氧量高，易形成氧自由基破坏毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅰ型上皮细胞。引起气-血交换屏障结构损害，导致肺泡水肿、出血、透明膜形成及程度不等的肺泡炎，最终发生肺纤维化[3]。同时百草枯还具有局部腐蚀作用，影响细胞能量代谢和氧自由基对组织损害等机制，导致其他系统损害，如肾脏、肝脏、消化道等。迄今世界上仍未找到特效的解毒治疗方法。
, 百拇医药
本例患者在常规综合治疗基础上，及时给予洗胃、导泻、间断性血液灌流(共血液灌流4次)，充分清除患者体内百草枯成分，控制感染，防止水电解质平衡紊乱，大剂量地塞米松静脉滴注预防急性肺损伤，长程的糖皮质激素(强的松)预防迟发性肺间质纤维化，有效的预防了患者ARDS的发生，阻止患者呼吸衰竭的出现，成功的挽救了患者的生命。在患者出院后1个月、3个月、半年的随访中，患者无明显不适，饮食、大小便如常，心肺(-)，生命体征平稳。胸部X线片示：双肺纹理增重，余未见明显异常；尿常规、血常规、肝肾功能结果均正常。该患者成功救治，笔者认为关键在于及时发现，充分清除患者体内百草枯成分，合理应用糖皮质激素，有效预防迟发性肺间质纤维化，避免了ARDS的发生。
参考文献
[1]何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999：45.
[2]张随玉.思密达及大黄联合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障碍综合征的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9(5)：305.
[3] 徐勇，陈绍曾.百草枯中毒诊治体会[J].中国当代医药，2010，17(8)：150.
(收稿日期：2012-07-25) (编辑：王春芸), 百拇医药(梁友军 王小强 宿君慧)