结直肠癌并发急性肠梗阻18例的诊治体会(1)
【摘要】 目的：探讨结直肠癌并发急性肠梗阻的外科诊治策略及手术方式。方法：回顾分析2002年1月-2010年12月收治的18例结直肠癌致急性肠梗阻病例的临床资料。结果：本组18例均行手术治疗。7例右半结肠癌均行Ⅰ期切除吻合术；左半结肠癌9例，行Ⅰ期切除吻合术4例，3例行Hamann手术，肿瘤无法切除行单纯性结肠造口术2例；直肠癌2例，分别行Ⅰ期切除吻合术及Hartmann手术。治愈15例，病死3例；术后发生并发症7例。结论：结直肠癌并发急性肠梗阻经积极术前准备和治疗合并症后应尽快手术，正确合理的选择手术方式以及加强围手术期处理，对于减少手术并发症和提高治愈率至关重要。
【关键词】 结肠肿瘤； 直肠肿瘤； 肠梗阻
中图分类号 R735.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)6-0116-02
结直肠癌并发急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它不仅是结直肠癌常见而严重的并发症，也是老年人肠梗阻的常见原因。在所有老年人的低位肠梗阻中，有70%以上的原因是结直肠癌所致[1]。由于结直肠癌起病隐匿，发展缓慢，一旦出现肠阻症状，病程多至晚期，其病情复杂，诊治棘手，术后并发症及病死率高。因此，选择正确的诊治策略及手术方式直接关系到患者的预后。笔者2002年1月-2010年12月共收治18例结直肠癌致急性肠梗阻病例，均经手术和病理检查证实，现将其诊治策略及手术方式报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共18例，男11例，女7例。年龄49～84岁，平均64岁。年龄分布：49～59岁6例，60～69岁5例，70～79岁4例，80岁以上者3例。发病至就诊时间8 h～7 d。肿瘤所在部位：盲肠2例，升结肠3例，横结肠2例，降结肠4例，乙状结肠5例，直肠上端2例。病理类型：高分化腺癌2例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，乳头状腺癌4例，黏液腺癌2例，息肉恶变2例。临床分期(Dukes分期)：B期9例，C期6例，D期3例。合并其他疾病：高血压3例，冠心病2例，肺气肿肺心病2例，糖尿病3例，贫血3例，低蛋白血症6例。
1.2 术前诊断
本组所有病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻的临床表现。术前诊断主要依靠病史(大便形状或排便习惯改变、便秘、腹胀、便血、贫血)，体格检查(腹周膨胀、肠型、腹部肿块、肠鸣音亢进或气过水声)以及必要的辅助检查等。本组18例行立位腹部平片均提示低位肠梗阻，其中9例可见固定而胀大的结肠袢。CT检查14例，其中12例提示结、直肠肠占位致低位肠梗阻，2例示肠壁增厚及肠腔狭窄。其余4例术前诊断为其他原因所致肠梗阻，最终经剖腹手术及病理检查证实为结直肠癌。
1.3 治疗方法
本组病例术前均经禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质和酸碱平衡失调、抗生素预防感染及治疗各种合并症等积极的处理，对于梗阻不缓解或进行性加重者急诊手术治疗。手术方式及方法：7例右半结肠癌均行Ⅰ期切除吻合术；左半结肠癌9例，行Ⅰ期切除吻合术4例，3例行Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造口，远端封闭行Ⅱ期手术吻合(即Hamann手术)，肿瘤无法切除行单纯性结肠造口术2例；直肠癌2例，分别行Ⅰ期切除吻合术及Hamann手术各1例。本组对Ⅰ期切除吻合术的病例均行术中肠道减压及充分的肠道清洗。
2 结果
本组治愈15例，病死3例。病死3例中2例系单纯性肠造口术，分别于术后3 d死于感染性休克及多器官功能衰竭，另1例于术后5 d死于肺部感染及心力衰竭。术后并发症：吻合口瘘3例，均经禁食、胃肠减压、局部负压吸引、静脉高营养及抗感染等处理后治愈；切口感染及裂开3例，经换药和再次缝合等处理后愈合；肺部感染1例，经积极抗感染和对症治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 结直肠癌致急性肠梗阻的临床特点
急性肠梗阻常为晚期结直肠癌的主要并发症，梗阻的病死率为5%～10%[2]。文献[3]报道结直肠癌并发肠梗阻的发生率为8%～29%，成人结肠梗阻中20%～55%系结肠癌所致。由于右半结肠肠腔大，肠壁薄而扩张性较大，肠内容物多为液状，肿瘤多为肿块型，并向肠腔内突出生长；左半结肠因其血运相对较差，弹性不佳，肠腔又相对狭小，而内容物多为半固体或固体粪便，加之癌肿多沿肠壁呈浸润性生长，则易于导致肠腔狭窄和梗阻症状。结直肠癌导致的急性肠梗阻，由于回盲瓣的阻挡作用，极易形成闭袢性肠梗阻；由于肠管高度膨胀，致使肠壁血供障碍，易于发生坏死、穿孔。同时，由于肠内容物淤积、细菌繁殖、产生大量毒素，极易引起内毒素血症及全身中毒。临床多表现为低位肠梗阻，一般呕吐不明显，但腹胀却十分明显，以腹周显著膨胀为其特点，同时可见肠型，偶可扪及肿块。由于结直肠癌致肠梗阻的病例中老年人居多，往往伴有心血管系统、糖尿病及呼吸系统等多系统合并症，故而就诊时多伴有不同程度的水电解质和酸碱平衡紊乱，病理生理变化十分复杂，因此，有术后并发症多和病死率高的特点。
3.2 结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗策略
结直肠癌并发急性肠梗阻由于回盲瓣的关闭作用，往往形成闭袢性肠梗阻，肠腔内压力升高，病情进展十分迅速，易致肠坏死及肠穿孔，保守治疗不能奏效，多需急诊手术治疗。临床实践证明，凡肿瘤所致的肠梗阻，如不手术处理尚无缓解之可能，欲解除梗阻则手术处理才是唯一可靠的方法。结直肠癌致急性肠梗阻的患者，往往年龄较大，病程较晚，则易出现水电解质及酸碱平衡失调，加之其他系统的合并症而极易形成恶性循环，常常危及生命。因此，老年人肿瘤性肠梗阻一经确诊，通过短暂的术前准备与积极的处理合并症后，理应尽快手术解除梗阻，只有这样才能有效的减少并发症和降低病死率。但是，外科手术力求安全、有效，以挽救患者生命为主，其次才是病因根除，原则以切除肿瘤病灶、解除梗阻为主，而不主张根治或(和)扩大手术范围，以免增加手术的危险性和术后并发症。, 百拇医药(李洪永 彭永海 周瑛)
【关键词】 结肠肿瘤； 直肠肿瘤； 肠梗阻
中图分类号 R735.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)6-0116-02
结直肠癌并发急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它不仅是结直肠癌常见而严重的并发症，也是老年人肠梗阻的常见原因。在所有老年人的低位肠梗阻中，有70%以上的原因是结直肠癌所致[1]。由于结直肠癌起病隐匿，发展缓慢，一旦出现肠阻症状，病程多至晚期，其病情复杂，诊治棘手，术后并发症及病死率高。因此，选择正确的诊治策略及手术方式直接关系到患者的预后。笔者2002年1月-2010年12月共收治18例结直肠癌致急性肠梗阻病例，均经手术和病理检查证实，现将其诊治策略及手术方式报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共18例，男11例，女7例。年龄49～84岁，平均64岁。年龄分布：49～59岁6例，60～69岁5例，70～79岁4例，80岁以上者3例。发病至就诊时间8 h～7 d。肿瘤所在部位：盲肠2例，升结肠3例，横结肠2例，降结肠4例，乙状结肠5例，直肠上端2例。病理类型：高分化腺癌2例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，乳头状腺癌4例，黏液腺癌2例，息肉恶变2例。临床分期(Dukes分期)：B期9例，C期6例，D期3例。合并其他疾病：高血压3例，冠心病2例，肺气肿肺心病2例，糖尿病3例，贫血3例，低蛋白血症6例。
1.2 术前诊断
本组所有病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻的临床表现。术前诊断主要依靠病史(大便形状或排便习惯改变、便秘、腹胀、便血、贫血)，体格检查(腹周膨胀、肠型、腹部肿块、肠鸣音亢进或气过水声)以及必要的辅助检查等。本组18例行立位腹部平片均提示低位肠梗阻，其中9例可见固定而胀大的结肠袢。CT检查14例，其中12例提示结、直肠肠占位致低位肠梗阻，2例示肠壁增厚及肠腔狭窄。其余4例术前诊断为其他原因所致肠梗阻，最终经剖腹手术及病理检查证实为结直肠癌。
1.3 治疗方法
本组病例术前均经禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质和酸碱平衡失调、抗生素预防感染及治疗各种合并症等积极的处理，对于梗阻不缓解或进行性加重者急诊手术治疗。手术方式及方法：7例右半结肠癌均行Ⅰ期切除吻合术；左半结肠癌9例，行Ⅰ期切除吻合术4例，3例行Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造口，远端封闭行Ⅱ期手术吻合(即Hamann手术)，肿瘤无法切除行单纯性结肠造口术2例；直肠癌2例，分别行Ⅰ期切除吻合术及Hamann手术各1例。本组对Ⅰ期切除吻合术的病例均行术中肠道减压及充分的肠道清洗。
2 结果
本组治愈15例，病死3例。病死3例中2例系单纯性肠造口术，分别于术后3 d死于感染性休克及多器官功能衰竭，另1例于术后5 d死于肺部感染及心力衰竭。术后并发症：吻合口瘘3例，均经禁食、胃肠减压、局部负压吸引、静脉高营养及抗感染等处理后治愈；切口感染及裂开3例，经换药和再次缝合等处理后愈合；肺部感染1例，经积极抗感染和对症治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 结直肠癌致急性肠梗阻的临床特点
急性肠梗阻常为晚期结直肠癌的主要并发症，梗阻的病死率为5%～10%[2]。文献[3]报道结直肠癌并发肠梗阻的发生率为8%～29%，成人结肠梗阻中20%～55%系结肠癌所致。由于右半结肠肠腔大，肠壁薄而扩张性较大，肠内容物多为液状，肿瘤多为肿块型，并向肠腔内突出生长；左半结肠因其血运相对较差，弹性不佳，肠腔又相对狭小，而内容物多为半固体或固体粪便，加之癌肿多沿肠壁呈浸润性生长，则易于导致肠腔狭窄和梗阻症状。结直肠癌导致的急性肠梗阻，由于回盲瓣的阻挡作用，极易形成闭袢性肠梗阻；由于肠管高度膨胀，致使肠壁血供障碍，易于发生坏死、穿孔。同时，由于肠内容物淤积、细菌繁殖、产生大量毒素，极易引起内毒素血症及全身中毒。临床多表现为低位肠梗阻，一般呕吐不明显，但腹胀却十分明显，以腹周显著膨胀为其特点，同时可见肠型，偶可扪及肿块。由于结直肠癌致肠梗阻的病例中老年人居多，往往伴有心血管系统、糖尿病及呼吸系统等多系统合并症，故而就诊时多伴有不同程度的水电解质和酸碱平衡紊乱，病理生理变化十分复杂，因此，有术后并发症多和病死率高的特点。
3.2 结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗策略
结直肠癌并发急性肠梗阻由于回盲瓣的关闭作用，往往形成闭袢性肠梗阻，肠腔内压力升高，病情进展十分迅速，易致肠坏死及肠穿孔，保守治疗不能奏效，多需急诊手术治疗。临床实践证明，凡肿瘤所致的肠梗阻，如不手术处理尚无缓解之可能，欲解除梗阻则手术处理才是唯一可靠的方法。结直肠癌致急性肠梗阻的患者，往往年龄较大，病程较晚，则易出现水电解质及酸碱平衡失调，加之其他系统的合并症而极易形成恶性循环，常常危及生命。因此，老年人肿瘤性肠梗阻一经确诊，通过短暂的术前准备与积极的处理合并症后，理应尽快手术解除梗阻，只有这样才能有效的减少并发症和降低病死率。但是，外科手术力求安全、有效，以挽救患者生命为主，其次才是病因根除，原则以切除肿瘤病灶、解除梗阻为主，而不主张根治或(和)扩大手术范围，以免增加手术的危险性和术后并发症。, 百拇医药(李洪永 彭永海 周瑛)