危重病患者肠内营养护理病案的建立意义
【摘要】 目的：探讨建立危重病患者肠内营养护理病案，对病史查阅、回顾、科研、教学的意义。方法：回顾性收集2014年4月-2015年3月需进行肠内营养的ICU患者63例，给予规范肠内营养护理病案，设为观察组；抽取2013年4月-2014年3月应用当时现有的记录方法的63例作对照(对照组)，通过收集所有患者的临床资料，对比两组生活质量情况。结果：观察组患者生活质量改善情况明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：通过对进行肠内营养治疗的危重症患者建立护理病案，有利于更好研究危重病患者营养不良发生、发展、治疗及并发症的防治，为危重病患者防止或减轻营养不良的发生，危重病营养不良的护理，提供科学依据。
【关键词】 营养护理病案； 肠内营养； 危重病患者； 建立
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)21-0081-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.044
危重病患者在严重应激状态下，机体代谢明显增高，营养状况迅速下降，常引起较严重的营养不良，这是危重病患者中普遍存在的现象。并成为影响患者预后的独立因素。因此，营养支持治疗是危重病患者综合治疗的一个重要部分，其中肠内营养又是最经济最符合自然的一种营养方式。肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食，以保证患者摄入足量蛋白质与能量的临床治疗方法，是营养支持的一个重要手段。肠内营养可能出现恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、高血糖、低血糖等并发症，严重者可引起吸入性肺炎，影响治疗效果，合理的肠内营养品种、摄入量、输注方式与科学的护理，能有效的减少这些并发症的发生[1]。目前，对于肠内营养作用研究较多，但肠内营养护理的相关记载甚少，既无法检索相关内容，也无法再现患者当时的营养不良发生、发展及营养护理情况，没有记载对治疗和观察病情不利[2-3]。2014年4月笔者对重症监护室的患者营养护理建档，并成为医院管理者研究的重要课题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2014年4月-2015年3月进行肠内营养有护理记录的归档的ICU患者63例，设为观察组。随机抽取2013年
4月-2014年3月按现有护理记录方式的63例条件相似的患者，设为对照组。对照组中，男36例，女27例，年龄29～75岁，平均(57.28±3.69)岁。观察组中，男37例，女26例，年龄29～77岁，平均(58.98±3.65)岁。两组患者一般临床资料、NRSS(2002)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予对照组危重患者肠内常规护理，对患者生命体征进行观察，将观察的各项指标做好详细记录，相关的如腹泻次数、数量、性质；呕吐次数、性质、呕吐量等。
1.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上，记录患者每天使用的肠内营养品种、摄入能量、氮量、输注时间，每周测腹围。
1.3 观察指标
观察比较两组生活质量改善情况。
1.4 统计学处理
所得数据选择统计学软件SPSS 15.0进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过临床护理，两组危重患者生活质量改善率对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
医疗档案是医务人员在从事医疗活动中，直接产生的文字、图表、声像等不同形式的历史记录，最原始的记载了疾病诊疗过程，是一种卫生资源，一套完整规范的医学档案，不仅能完整的再现当时的情况，还可为研究者提供科研资料。营养护理病案的建立，不仅充分的利用护理档案信息，还为教学及营养护理规范化、科学化、信息化提供科学依据[4-6]。是营养护理规范化、科学化、信息化的一个重要标志。营养护理病例的建档，可以更好地回顾患者当时的营养护理情况，是总结营养支持及其产生并发症的护理方案的依据，为类似患者提供更为科学的营养护理方案，有助于疾病早日康复，减少患者的住院天数和费用，并为营养护理的教学提供科学依据，笔者基于多年工作经验，总结以下体会。
3.1 积极引导
营养病案的建立当前没有引起足够重视，在建立的过程中也存在一些问题，主要是医护人员对传统病案的理解，营养治疗属辅助治疗，因此潜意识认为可有可无，及时记录并整理是档案管理者需要引导和反复强调的内容，尤其与重症监护室的护理团队和营养科护理组进行沟通和培训，强化建立肠内营养病案的重要性和必要性。
3.2 规范建档
营养护理记录是病案信息来源的重要组成部分，尤其是危重症的营养情况记录，所形成的档案为医疗、护理提供宝贵的回顾和科研资料，其规范记录是质量控制管理的需要，有利于提高医疗护理质量，并能够有效防范医疗事故的发生。
3.3 档案利用
没有一种疾病的营养治疗是完全相同的，因为不同的体质、不同的年龄对肠内营养会有不同的反映。建立营养病案对营养对疾病发生发展及转归研究具有参考价值，病案就是要更好地服务于这一目的，必须及时地收集相关的患者营养治疗护理信息，建立好索引系统，更好发挥其利用价值。
3.4 信息建设
营养病案的作用是近年来才逐渐认识到的，对其方法及使用方面仍有许多尚待研究的课题，而对其的利用有赖于病案信息建设，因此，对重症监护室的患者更好的实施营养跟踪、干预，指导医务人员日常资料的收集、整理和规范建档是档案人员必须重视的课题。
目前对于肠内营养作用研究较多，实验表明，肠内营养能有效减少住院患者的感染率，降低危重病患者死亡率[7-9]。临床也开展了肠内营养的护理，但护理记录却很少，一般仅记录摄入流质饮食，没有肠内营养品种、目标摄入能量、实际摄入能量等方面的记录，没有显示患者营养状态的相关记录。此外，查阅现有病案，也没有肠内营养护理的相关记载，既无法检索相关内容，也无法再现患者当时的营养护理情况[10]。本组研究表明，营养护理病案的建立，可反应患者营养不良发生时间、程度，营养治疗具体方案、供给量等，同时还能反应肠内营养并发症产生与能量供给关系，改善患者的生活质量，具有临床应用优势。
综合上述，通过档案的规范管理，检索相应的目录，对总结营养护理经验，完善病史，建立科学的营养护理方案以及为营养护理教学提供依据，有着重大意义。
参考文献
[1]陈春香.经皮内镜下胃造瘘术在危重患者肠内营养中的应用及护理[J].南华大学学报(医学版)，2010，38(5)：616-625.
[2]韩净，沈巧芬.ICU护士对危重患者鼻胃管肠内营养的安全性护理[J].内蒙古中医药，2012，29(20)：88-89.
[3]郝丽丽，朱亚，王莉英，等.危重患者肠内营养致腹泻的原因分析与护理对策[J].生物技术世界，2015，11(1)：126-130.
[4]佟亚娟.改良危重患者肠内营养护理措施降低误吸发生率临床分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，10(8)：128-129.
[5]王凤英，陈静玲.ICU危重患者全胃肠外营养与肠内营养干预后的依从性与护理[J].中国社区医师(医学专业)，2011，16(27)：252-255.
[6]汪志明，李宁.危重患者肠内营养支持途径的建立与管理[J].中国普外基础与临床杂志，2011，36(12)：1259-1261.
[7]马江帆，张红珺，马兴乐.护理干预对危重患者肠内营养并发症发生率的影响[J].中国伤残医学，2013，14(12)：294-295.
[8] Steevem E C，LipseOmb A F，Poole G V，et al.Comparison of continnous vs intermittent nasogastfic enteral feeding in trauma patients：perceptions and practice[J].Nutr Clin Pratt，2012，17(2)：118-122.
[9]钟佳，杨天桂，张明，等.病案信息在医院经营管理中的作用[J].中国医院统计，2002，9(1)：43.
[10]李丽静.病案信息资源的开发利用[J].中国病案，2004，5(8)：12-14., 百拇医药(叶先英)
【关键词】 营养护理病案； 肠内营养； 危重病患者； 建立
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)21-0081-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.044
危重病患者在严重应激状态下，机体代谢明显增高，营养状况迅速下降，常引起较严重的营养不良，这是危重病患者中普遍存在的现象。并成为影响患者预后的独立因素。因此，营养支持治疗是危重病患者综合治疗的一个重要部分，其中肠内营养又是最经济最符合自然的一种营养方式。肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食，以保证患者摄入足量蛋白质与能量的临床治疗方法，是营养支持的一个重要手段。肠内营养可能出现恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、高血糖、低血糖等并发症，严重者可引起吸入性肺炎，影响治疗效果，合理的肠内营养品种、摄入量、输注方式与科学的护理，能有效的减少这些并发症的发生[1]。目前，对于肠内营养作用研究较多，但肠内营养护理的相关记载甚少，既无法检索相关内容，也无法再现患者当时的营养不良发生、发展及营养护理情况，没有记载对治疗和观察病情不利[2-3]。2014年4月笔者对重症监护室的患者营养护理建档，并成为医院管理者研究的重要课题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2014年4月-2015年3月进行肠内营养有护理记录的归档的ICU患者63例，设为观察组。随机抽取2013年
4月-2014年3月按现有护理记录方式的63例条件相似的患者，设为对照组。对照组中，男36例，女27例，年龄29～75岁，平均(57.28±3.69)岁。观察组中，男37例，女26例，年龄29～77岁，平均(58.98±3.65)岁。两组患者一般临床资料、NRSS(2002)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予对照组危重患者肠内常规护理，对患者生命体征进行观察，将观察的各项指标做好详细记录，相关的如腹泻次数、数量、性质；呕吐次数、性质、呕吐量等。
1.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上，记录患者每天使用的肠内营养品种、摄入能量、氮量、输注时间，每周测腹围。
1.3 观察指标
观察比较两组生活质量改善情况。
1.4 统计学处理
所得数据选择统计学软件SPSS 15.0进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过临床护理，两组危重患者生活质量改善率对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
医疗档案是医务人员在从事医疗活动中，直接产生的文字、图表、声像等不同形式的历史记录，最原始的记载了疾病诊疗过程，是一种卫生资源，一套完整规范的医学档案，不仅能完整的再现当时的情况，还可为研究者提供科研资料。营养护理病案的建立，不仅充分的利用护理档案信息，还为教学及营养护理规范化、科学化、信息化提供科学依据[4-6]。是营养护理规范化、科学化、信息化的一个重要标志。营养护理病例的建档，可以更好地回顾患者当时的营养护理情况，是总结营养支持及其产生并发症的护理方案的依据，为类似患者提供更为科学的营养护理方案，有助于疾病早日康复，减少患者的住院天数和费用，并为营养护理的教学提供科学依据，笔者基于多年工作经验，总结以下体会。
3.1 积极引导
营养病案的建立当前没有引起足够重视，在建立的过程中也存在一些问题，主要是医护人员对传统病案的理解，营养治疗属辅助治疗，因此潜意识认为可有可无，及时记录并整理是档案管理者需要引导和反复强调的内容，尤其与重症监护室的护理团队和营养科护理组进行沟通和培训，强化建立肠内营养病案的重要性和必要性。
3.2 规范建档
营养护理记录是病案信息来源的重要组成部分，尤其是危重症的营养情况记录，所形成的档案为医疗、护理提供宝贵的回顾和科研资料，其规范记录是质量控制管理的需要，有利于提高医疗护理质量，并能够有效防范医疗事故的发生。
3.3 档案利用
没有一种疾病的营养治疗是完全相同的，因为不同的体质、不同的年龄对肠内营养会有不同的反映。建立营养病案对营养对疾病发生发展及转归研究具有参考价值，病案就是要更好地服务于这一目的，必须及时地收集相关的患者营养治疗护理信息，建立好索引系统，更好发挥其利用价值。
3.4 信息建设
营养病案的作用是近年来才逐渐认识到的，对其方法及使用方面仍有许多尚待研究的课题，而对其的利用有赖于病案信息建设，因此，对重症监护室的患者更好的实施营养跟踪、干预，指导医务人员日常资料的收集、整理和规范建档是档案人员必须重视的课题。
目前对于肠内营养作用研究较多，实验表明，肠内营养能有效减少住院患者的感染率，降低危重病患者死亡率[7-9]。临床也开展了肠内营养的护理，但护理记录却很少，一般仅记录摄入流质饮食，没有肠内营养品种、目标摄入能量、实际摄入能量等方面的记录，没有显示患者营养状态的相关记录。此外，查阅现有病案，也没有肠内营养护理的相关记载，既无法检索相关内容，也无法再现患者当时的营养护理情况[10]。本组研究表明，营养护理病案的建立，可反应患者营养不良发生时间、程度，营养治疗具体方案、供给量等，同时还能反应肠内营养并发症产生与能量供给关系，改善患者的生活质量，具有临床应用优势。
综合上述，通过档案的规范管理，检索相应的目录，对总结营养护理经验，完善病史，建立科学的营养护理方案以及为营养护理教学提供依据，有着重大意义。
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[1]陈春香.经皮内镜下胃造瘘术在危重患者肠内营养中的应用及护理[J].南华大学学报(医学版)，2010，38(5)：616-625.
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